La chirurgie

La chirurgie réalisée pour un cancer de l’œsophage est une œsophagectomie. En fonction de la localisation de la tumeur et de son stade, elle consiste à enlever la totalité ou une partie de l’œsophage. Pendant l’opération, les ganglions lymphatiques situés à proximité de l’œsophage sont également retirés ; il s’agit d’un curage ganglionnaire. La partie supérieure de l’estomac est toujours enlevée dans le même temps. Dans de rares cas, l’estomac est totalement retiré.

L’intervention chirurgicale a pour objectif de retirer la tumeur en totalité ainsi qu’une bande de tissus l’entourant. L’intervention doit être faite en marge saine, c’est-à-dire que cette bande de tissu ne doit pas être atteinte par des cellules cancéreuses.

Une chirurgie de reconstruction est pratiquée dans le même temps pour rétablir la continuité du tube digestif. Cette reconstruction est réalisée le plus souvent avec l’estomac, mais aussi parfois avec le côlon ou l’intestin grêle.

Les indications de la chirurgie

Pour les cancers précoces, la chirurgie est le traitement de référence lorsque la résection endoscopique n’est pas réalisable ou est impossible.

Pour les cancers localisés, la chirurgie est le traitement de référence quel que soit le type de cancer (carcinome épidermoïde ou adénocarcinome). Elle peut, dans certains cas, être programmée après une chimiothérapie.

Pour les cancers localement avancés et opérables, la chirurgieprécédée d’une radiochimiothérapie (association radiothérapie et chimiothérapie) peut être proposée pour les deux types de cancers. Elle peut être discutée après une chimiothérapie pour les adénocarcinomes.

Se préparer à l’intervention

Avant l’intervention, l’évaluation de votre « état nutritionnel »

Votre « état nutritionnel », c’est-à-dire le bon équilibre entre ce que vous mangez et ce que vous dépensez, est souvent altéré par la maladie et peut entraîner une perte de poids voire une dénutrition. Si l’équipe médicale constate une dénutrition avant l’intervention, vous pourrez bénéficier d’un support nutritionnel complémentaire. Il peut s’agir de la prescription de compléments nutritionnels enrichis, d’une nutrition entérale ou d’une nutrition parentérale (lien vers la fiche titre 1  « La prise en charge nutritionnelle »).

Quel que soit votre état nutritionnel (dénutri ou non), un support nutritionnel complémentaire visant à stimuler votre système immunitaire, appelé immunonutrition, est recommandé au minimum une semaine avant l’intervention. Il permet à l’organisme de faire face aux agressions de la chirurgie. Il peut être envisagé par voie orale ou par voie entérale.

Avant l’intervention, l’évaluation de votre état respiratoire

Des séances de kinésithérapie respiratoire peuvent vous être prescrites (de manière plus ou moins précoce selon votre état respiratoire) pour mieux vous préparer à la chirurgie. Ces séances vous aideront à apprendre des exercices qui visent à améliorer les suites de l’intervention et à récupérer plus facilement.

L’arrêt du tabac et de l’alcool

L’arrêt du tabac et de l’alcool est primordial notamment pour limiter le risque de complications postopératoires. Cet arrêt est d’autant plus important que le tabac et l’alcool sont des facteurs de risque  reconnus du cancer de l’œsophage. Il existe de nombreux recours pour vous y aider. Parlez-en à votre équipe médicale et consultez la liste des recours possibles.

La consultation avec le chirurgien

Quelques jours avant l’opération, le chirurgien vous explique les objectifs de l’opération, la technique qu’il va utiliser, les suites et les complications possibles. Cette consultation est l’occasion de poser toutes les questions que vous avez au sujet de l’intervention.

Lors de cette consultation, le chirurgien vous informe qu’un échantillon de la tumeur peut dans des cas précis faire l’objet d’une analyse dont l’objectif est de déterminer si vos cellules sont sensibles à des traitements dits ciblés qui pourraient vous être proposés. Il peut également vous demander de signer un consentement afin qu’un échantillon de la tumeur soit conservé après l’opération dans une tumorothèque (bibliothèque de tumeurs), en vue de recherches ultérieures.

La consultation avec l’anesthésiste

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. La consultation avec l’anesthésiste permet d’évaluer les risques liés à l’anesthésie, en prenant en compte vos antécédents médicaux et chirurgicaux.

En complément de l’anesthésie générale, l’équipe chirurgicale peut vous proposer le recours à une péridurale thoracique pour réduire les douleurs postopératoires. Pour cela, un cathéter (tuyau souple et fin) est posé la veille ou le matin de l’intervention entre deux vertèbres (espace péridural). Il permet d’injecter des anesthésiques locaux et/ou des antalgiques (encore appelés analgésiques) qui vont agir directement au niveau de la zone opérée. Le cathéter est maintenu en place pendant 3 à 5 jours après l’intervention. Vous aurez la possibilité d’administrer vous-même des antalgiques en fonction de votre douleur et dans la limite fixée par votre médecin, à l’aide d’une pompe.

Il est important de signaler tout problème de santé, notamment les allergies (rhume des foins, médicaments, etc.), les problèmes respiratoires (asthme, bronchite chronique), les problèmes cardiaques (hypertension par exemple), les problèmes de coagulation liés à une maladie ou à une prise régulière de médicaments (aspirine, anticoagulants), ainsi que votre consommation d’alcool et de tabac.

Cette consultation est l’occasion de poser toutes les questions que vous avez au sujet de l’anesthésie.

Accéder à la tumeur

Une voie d’abord chirurgicale est la voie par laquelle le chirurgien accède à l’organe ou à la zone à opérer.

L’œsophagectomie (ablation totale ou partielle de l’œsophage) nécessite parfois de combiner trois voies d’abord (voir illustration ci-dessous) :

• abdominale par ouverture de la cavité abdominale (laparotomie). Elle est presque toujours nécessaire dans la chirurgie du cancer de l’œsophage. Elle permet de réaliser un curage ganglionnaire abdominal et de libérer l’estomac qui est ensuite transformé en un tube pour remplacer l’œsophage, en partie ou en totalité ;
• thoracique. En fonction de la localisation de la tumeur, une ouverture chirurgicale du thorax (thoracotomie) est souvent associée à une ouverture de l’abdomen. Cette procédure permet de retirer la partie atteinte de l’œsophage et d’effectuer un curage ganglionnaire thoracique. Le plus souvent, c’est une thoracotomie droite qui est réalisée pour éviter le cœur ;
• cervicale par une incision de la région du cou (cervicotomie), généralement du côté gauche. Elle permet de retirer le segment cervical de l’œsophage, d’effectuer un éventuel curage ganglionnaire du cou et de rétablir la continuité digestive (voir schéma).

En fonction de la localisation du cancer, le chirurgien vous expliquera quelles voies d’abord sont nécessaires pour réaliser l’intervention.

D’autres méthodes moins invasives peuvent être utilisées dans certains cas :

• la laparoscopie (ou cœlioscopie), réalisée par de petites incisions au niveau de l’abdomen. Elle peut être une alternative à la laparotomie ;
• la thoracoscopie (abord du thorax par de petites incisions) qui peut être une alternative à la thoracotomie.

Les types d’interventions

Le choix de l’intervention dépend de la localisation de la tumeur, de son étendue et de l’expérience de l’équipe.

Deux types d’interventions chirurgicales peuvent ainsi être réalisés : l’œsophagectomie subtotale et l’œsophagectomie totale. Leur durée est variable. Elle dépend de la localisation de la tumeur et de la voie d’abord utilisée. Votre chirurgien pourra vous donner des informations plus précises lors de la consultation.

Œsophagectomie subtotale

Elle consiste à retirer une partie de l’œsophage et la partie supérieure de l’estomac. Le plus souvent, cette intervention est proposée lorsque la tumeur est située dans le tiers inférieur ou moyen de l’œsophage. Elle nécessite une double voie d’abord, abdominale et thoracique. On parle d’œsophagectomie subtotale par voie transthoracique droite aussi appelée intervention de Lewis Santy (voir illustration). Il s’agit de la technique de référence dans la chirurgie de l’œsophage.

Œsophagectomie totale

Elle consiste à retirer la totalité de l’œsophage et la partie supérieure de l’estomac. Elle est souvent réalisée par une triple voie d’abords : abdominale, thoracique et cervicale. Elle est souvent utilisée lorsque la tumeur est située dans le tiers moyen ou supérieur de l’œsophage.

Autre cas

En cas de contre-indication respiratoire à la thoracotomie, de tumeur de petite taille ou pour certaines formes de cancers de la jonction œsogastrique, le chirurgien peut avoir recours aux voies d’abords abdominale et cervicale pour réaliser l’intervention. Il s’agit alors d’une œsophagectomie par voie transhiatale, sans thoracotomie.

Le rétablissement de la continuité digestive

Il est le plus souvent réalisé avec l’estomac. Le chirurgien réalise alors une gastroplastie, c’est-à-dire que l’estomac est transformé en un tube (tubulisé) pour reconstituer l’œsophage (voir illustration).

En fonction de la zone de section de l’œsophage, la suture entre l’estomac et l’œsophage restant (appelée anastomose œsogastrique) peut être réalisée :

• au sommet du thorax, le plus souvent lors d’une œsophagectomie subtotale ;
• ou au niveau du cou, le plus souvent lors d’une œsophagectomie totale.

Lorsque l’estomac a été entièrement retiré ou lorsqu’il n’est pas utilisable, le rétablissement de la continuité digestive peut être réalisé avec le côlon ou l’intestin grêle.

Cas particuliers

Le traitement des cancers à un stade précoce

Lorsque le cancer est à un stade précoce (cas très rare), c’est-à-dire limité à la muqueuse de l’œsophage, la résection endoscopique est le traitement de référence.

Cette procédure consiste à décoller et enlever la muqueuse et une partie de la sous-muqueuse de l’œsophage.

Si le traitement endoscopique n’est pas suffisant, une chirurgie complémentaire peut être nécessaire.

D’autres types de traitements endoscopiques peuvent également vous être proposés. Le choix de la technique, comme tous les choix de traitement, est effectué en RCP.

Le traitement des tumeurs de la jonction œsogastrique (JOG)

Il arrive que certaines tumeurs soient localisées au niveau de la jonction œsogastrique qui est la partie qui relie l’œsophage à l’estomac. En fonction de leur localisation, les tumeurs peuvent être traitées :

• comme un cancer de l’œsophage lorsque les tumeurs touchent l’œsophage. Lors de cette intervention, le chirurgien retire une partie de l’estomac et la totalité ou une partie de l’œsophage ;
• ou comme un cancer de l’estomac pour toutes les autres tumeurs de la JOG.

Pour en savoir plus sur la chirurgie de l’estomac, consultez notre dossier « Les cancers de l’estomac »

Après l’intervention

À votre réveil

Une fois l’intervention terminée, vous êtes amené en salle de réveil où l’équipe médicale continue d’assurer votre surveillance.

À votre réveil, vous pouvez ressentir des nausées ou encore une somnolence, provoquées par l’anesthésie.

Comme après toute intervention chirurgicale, des douleurs sont fréquentes dans la zone opérée. Elles sont systématiquement traitées, généralement par de la morphine ou l’un de ses dérivés. Si vous n’êtes pas suffisamment soulagé, signalez-le sans tarder à l’équipe médicale afin que le traitement puisse être adapté le plus rapidement possible.

Un ou plusieurs drains sont parfois posés à travers la peau au niveau du thorax voire du cou ou de l’abdomen pendant l’intervention. Ces tuyaux très fins permettent d’évacuer les liquides (sang, lymphe) qui peuvent s’accumuler au cours de la cicatrisation au niveau de la zone opérée. Ces drains ne sont pas douloureux et sont progressivement retirés sur décision du chirurgien après quelques jours (entre 2 et 5 jours), suivant l’opération, en l’absence de complications.

Une sonde nasogastrique est laissée en place pendant les premiers jours postopératoires pour vider le contenu de l’estomac.

Une sonde urinaire a pu également être transitoirement mise en place. Elle sert à recueillir les urines et à mesurer leur volume pour mieux contrôler le fonctionnement des reins.

Enfin, pour éviter une phlébite, les médecins vous prescriront un médicament anticoagulant et vous demanderont de vous lever dès que possible après l’intervention. De plus, le port de bas anti-thrombose (appelés bas de contention ou encore bas à varices) pendant la journée est préconisé après l’opération et pendant toute la durée prescrite par votre médecin.

L’alimentation

Une nutrition par sonde placée directement dans le jéjunum (jéjunostomie) pourra être mise en place pendant la chirurgie pour faciliter votre réalimentation dans les premiers jours qui suivent l’intervention en cas de besoin. Il s’agit d’une technique de nutrition entérale. Dans certains cas, une nutrition par voie veineuse (appelée nutrition parentérale) peut être nécessaire.

La réalimentation orale (par la bouche) sera progressive et sous surveillance. Un scanner ou un autre examen radiologique, appelé transit œsophagien est habituellement demandé pour s’assurer de l’étanchéité de la suture digestive (anastomose) avant toute reprise de l’alimentation orale.

Le suivi nutritionnel postopératoire est assuré par un(e) diététicien(ne), qui vérifie de façon régulière votre reprise alimentaire. Il/Elle vous explique également les caractéristiques et les modalités pratiques du régime alimentaire à poursuivre après l’opération, à la fois en ce qui concerne le choix des aliments à privilégier et leur texture.

Pour en savoir plus sur la prise en charge nutritionnelle.

Les séances de kinésithérapie respiratoire

Des séances de kinésithérapie sont prescrites systématiquement après l’intervention chirurgicale durant la période d’hospitalisation. Elles sont basées sur des exercices (comme apprendre à cracher de façon efficace) qui vous permettront de retrouver une capacité respiratoire suffisante. Si besoin, elles peuvent être poursuivies à domicile.

La durée d’hospitalisation

La durée d’hospitalisation varie en fonction de l’intervention pratiquée, de la façon dont vous l’avez supportée et de votre état de santé général. Elle est de 15 jours en moyenne.

Les analyses de la tumeur

L’ensemble de ce qui est a été retiré lors de l’intervention chirurgicale est transmis au laboratoire d’anatomopathologie pour être analysé. Cet examen est réalisé par un médecin spécialiste appelé pathologiste. L’examen consiste à observer minutieusement au microscope, les tissus prélevés pour :

• confirmer le diagnostic de cancer et décrire le type de la tumeur ;
• déterminer jusqu’où les cellules cancéreuses se sont propagées.

Les complications possibles de la chirurgie de l’œsophage

On distingue les complications précoces qui peuvent se produire immédiatement après l’opération des complications tardives qui peuvent apparaître plusieurs semaines après la chirurgie.

Complications précoces

Complications pulmonaires et infectieuses

Les complications pulmonaires sont les principales complications qui surviennent après une chirurgie de l’œsophage. Il peut s’agir par exemple d’une infection des poumons (pneumonie, pneumopathie) ou d’une détresse respiratoire aiguë. Ces complications sont liées à la fois à l’acte chirurgical, mais aussi à votre état général de santé avant l’intervention.

Fistules anastomotiques

Elles se définissent comme un défaut de cicatrisation au niveau de la suture entre l’estomac et l’œsophage (anastomose œsogastrique). Les fistules se manifestent par une fuite de liquides contenus dans le tube digestif. Cette fuite peut se faire vers le médiastin, le péritoine ou au niveau de la région cervicale en cas d’anastomose cervicale. Peuvent alors apparaître des douleurs, de la fièvre ou un abcès localisé. Le traitement peut être soit médical intégrant un drainage de la fistule (radiologique et/ou endoscopique) et un arrêt de l’alimentation orale, soit chirurgical, nécessitant une nouvelle intervention.

Troubles de la vidange gastrique

Il peut arriver que l’estomac ne se vide pas bien (ralentissement le plus souvent ou accélération de la vidange gastrique). Cela entraîne un retard de l’alimentation orale avec le maintien de la nutrition artificielle pendant plusieurs jours.

L’évolution de ces troubles digestifs est favorable dans la majorité des cas et peut nécessiter un traitement. Cet effet indésirable peut parfois durer plusieurs semaines après la chirurgie.

Fracture des côtes

Une fracture des côtes est parfois observée après une chirurgie de l’œsophage, principalement due à l’ouverture du thorax (thoracotomie). Votre médecin vous prescrira des antalgiques selon l’intensité des douleurs.

Les complications tardives

Sténose de l’anastomose œsogastrique

Elle survient lorsque la zone de suture entre l’œsophage et l’estomac (anastomose œsogastrique) se rétrécit. On parle alors de sténose anastomotique. Cela peut entraîner une sensation de blocage ou une difficulté à avaler un aliment solide ou liquide (dysphagie). Dans ce cas une dilatation, c’est-à-dire un étirement des tissus qui entourent l’anastomose, ou la mise en place d’une prothèse par voie endoscopique peut s’avérer nécessaire. Pour en savoir plus sur la dysphagie.

Reflux gastro-œsophagien (RGO)

La résection du sphincter inférieur de l’œsophage lors de la chirurgie peut entraîner une remontée du contenu de l’estomac dans la partie restante de l’œsophage. Vous pouvez alors avoir une sensation de brûlures d’estomac et/ou des remontées acides. Cette complication peut être traitée par des médicaments appelés inhibiteurs de la pompe à protons (IPP).

Diarrhées

Elles sont principalement générées par la section des nerfs de l’estomac (geste chirurgical habituel lors de la chirurgie du cancer de l’œsophage) qui entraîne une accélération du transit intestinal. Votre médecin vous prescrira un traitement antidiarrhéique.

Syndrome du petit estomac

Après l’opération, même des repas peu copieux vont vous donner la sensation d’être vite rassasié. Pour y remédier, vous devez fractionner votre alimentation en faisant des repas moins copieux et plus fréquents répartis sur la journée (au moins 5 repas enrichis par jour). Consultez également notre âge sur les conseils hygiénodiététiques à mettre en œuvre.

Les complications communes à tout acte de chirurgie

• Une hémorragie, qui, dans certains cas, peut nécessiter une transfusion et parfois une nouvelle intervention chirurgicale.
• Une infection au niveau de la cicatrice, prise en charge par un traitement antibiotique.
• Une thrombose veineuse ou phlébite (c’est-à-dire qu’une veine se bouche, ce qui bloque la circulation du sang). Si cette complication survient, elle nécessite un traitement par des anticoagulants pendant plusieurs mois associé au port, dans la journée, de bas anti-thrombose (appelés bas de contention ou encore bas à varices). Un traitement préventif est le plus souvent initié après la chirurgie.
• Une fatigue. Elle est due notamment à l’anesthésie, à la perte de sang ou encore à l’anxiété générée par l’opération. La fatigue dépend de la façon dont vous avez supporté l’intervention et des autres effets secondaires. Elle ne doit pas être banalisée. Signalez-la à l’équipe soignante afin qu’elle soit prise en compte le mieux possible. Parfois, un séjour en maison de convalescence peut être prescrit par le médecin.
• Une douleur au niveau des cicatrices. Votre médecin vous prescrit alors des médicaments antidouleur.