Cancer du col de l’utérus : quels traitements ?

La chirurgie, la radiothérapie externe, la radiochimiothérapie concomitante, ces deux dernières pouvant être suivies ou non d’une curiethérapie, et les traitements médicamenteux (chimiothérapie conventionnelle et/ou thérapies ciblées) sont les principaux traitements des cancers invasifs du col de l’utérus.

Selon les cas, ils ont pour objectif(s) de :

• supprimer la tumeur ou les métastases ou en réduire la taille ;
• ralentir le développement de la tumeur ou des métastases ;
• réduire le risque de récidive ;
• prévenir et traiter les symptômes et les complications engendrés par la maladie et les traitements pour assurer la meilleure qualité de vie possible.

La chirurgie, la radiothérapie et les traitements médicamenteux sont réalisés au sein d’ établissements autorisés à les pratiquer. Ces établissements respectent des critères qui garantissent la qualité et la sécurité de ces traitements.

Dans ce guide sont indiqués uniquement les traitements administrés en première intention, c’est-à-dire après le diagnostic.

Comment est établi le choix de vos traitements ?

Votre traitement est adapté à votre cas personnel (votre âge, vos antécédents médicaux et chirurgicaux, votre état général et les contre-indications éventuelles à certains traitements) et dépend des caractéristiques du cancer dont vous êtes atteinte :

• son type histologique, c’est-à-dire le type de cellules impliquées ;
• son stade, qui correspond à son degré d’extension (profondeur dans la muqueuse du col, présence ou non d’amas de cellules cancéreuses dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques, extension éventuelle aux structures ou aux ganglions et organes voisins, présence ou non de métastases).

Ces caractéristiques sont déterminées grâce au bilan diagnostique, qui comprend notamment des examens d’imagerie et l’analyse des prélèvements effectués lors d’une biopsie ou d’une conisation.

Le choix de vos traitements fait l’objet d’une concertation pluridisciplinaire

Votre situation est discutée au cours d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) qui rassemble au moins trois médecins de spécialités différentes : chirurgien gynécologue, oncologue radiothérapeute, oncologue médical, pathologiste, radiologue…

En tenant compte des spécificités de votre situation et en s’appuyant sur des outils d’aide à la décision appelés recommandations de bonnes pratiques, les médecins établissent une proposition de traitements. Ils peuvent aussi vous proposer de participer à un essai clinique.

La proposition de traitements est discutée avec vous

Lors d’une consultation spécifique, la consultation d’annonce, le médecin vous explique les caractéristiques de votre maladie. Il vous présente la proposition de traitements retenue, les bénéfices attendus et les effets indésirables possibles. C’est l’occasion pour vous d’en discuter avec lui et de donner votre avis sur la proposition qui vous est faite.

Cette consultation est importante. Il est utile d’être accompagnée par l’un de vos proches, ou votre personne de confiance si vous en avez choisi une. Avant la consultation, notez toutes les questions qui vous viennent en tête et prenez le temps de les poser à votre médecin. Cet échange vous permettra de mieux comprendre et d’intégrer les informations données par le médecin, en particulier celles sur le traitement envisagé avec ses conséquences sur l’organisation de votre vie quotidienne et de prendre avec lui les décisions adaptées à votre situation.

Un temps d’accompagnement et d’écoute : la consultation paramédicale

Après cette consultation avec le médecin, une consultation avec un autre membre de l’équipe soignante, le plus souvent un infirmier ou un manipulateur en électroradiologie médicale, vous est proposée, ainsi qu’à vos proches.

C’est un temps d’accompagnement et d’écoute. Vous pouvez revenir sur les informations qui vous ont été données par le médecin, vous les faire expliquer à nouveau ou poser d’autres questions.

L’infirmier ou le manipulateur évalue avec vous vos besoins en soins et soutiens complémentaires (sur le plan social, psychologique ou nutritionnel, par exemple) et vous oriente si nécessaire vers les professionnels adaptés.

Des professionnels de santé présents pour vous accompagner

Les médecins, les pharmaciens et les membres de l’équipe soignante sont là pour vous accompagner. Ce sont vos interlocuteurs privilégiés : n’hésitez pas à leur poser toutes vos questions. Ces échanges contribuent à renforcer le dialogue et la relation de confiance avec l’ensemble de ces professionnels tout au long de votre parcours de soins.

Qu’est-ce que le programme personnalisé de soins ?

Que contient un programme personnalisé de soins ?

Les modalités de la proposition de traitement sont décrites dans un document appelé programme personnalisé de soins (PPS). Il comporte notamment :

• les dates de vos différents traitements et leur durée ;
• les coordonnées des membres de l’équipe soignante ;
• un volet social pour repérer précocement d’éventuelles difficultés et mettre en œuvre un accompagnement adéquat[CA10]

Quand votre programme personnalisé de soins vous est-il remis ?

Quand vous avez donné votre accord sur la proposition de traitement, le document vous est remis et un exemplaire est transmis à votre médecin traitant, qui est un de vos interlocuteurs privilégiés. N’hésitez pas à le présenter aux infirmiers libéraux et au pharmacien qui vont vous suivre dans votre parcours de soins. Si votre PPS ne vous a pas été délivré, demandez-le à votre équipe soignante.

Le programme personnalisé de soins peut évoluer en fonction de votre état de santé et de vos réactions aux traitements.

Quels sont les traitements possibles en fonction du stade du cancer ?

Le choix et l’ordre des traitements des cancers invasifs du col de l’utérus sont définis en fonction des caractéristiques du cancer dont vous êtes atteinte et en particulier de son stade, c’est-à-dire son étendue au moment du diagnostic.

L’atteinte ou non des ganglions lymphatiques par des cellules cancéreuses est également un facteur important dans le choix des traitements. Les ganglions susceptibles d’être touchés sont ceux qui sont situés dans le pelvis (ganglions pelviens) et dans la partie supérieure de l’abdomen appelée région lombo-aortique (ganglions lombo-aortiques).

Comment détermine-t-on le stade d’un cancer du col de l’utérus ?

Pour déterminer le stade du cancer, les médecins s’appuient sur le système de classification défini par la Fédération internationale de gynécologie obstétrique (FIGO).

Dans cette classification, ici simplifiée, il existe quatre stades différents, numérotés de I à IV, qui se décomposent eux-mêmes en sous-groupes qualifiés par une lettre et un chiffre donnant des précisions supplémentaires sur l’étendue du cancer.

Le stade I correspond aux cancers strictement limités au col de l’utérus :

• stade IA : la tumeur est invisible à l’œil nu. Elle est identifiée uniquement au microscope et sa taille est inférieure à 5 millimètres d’épaisseur. Il est divisé en stades IA1 (épaisseur inférieure à 3 millimètres) et IA2 (épaisseur comprise entre 3 et 5 millimètres) ;
• stade IB : la tumeur peut être visible à l’œil nu ou identifiée uniquement au microscope :
  • stade IB1 : la taille de la tumeur est comprise entre 5 millimètres et 2 centimètres ;
  • stade IB2 : la taille de la tumeur est comprise entre 2 centimètres et 4 centimètres ;
  • stade IB3 : la taille de la tumeur est supérieure ou égale à 4 centimètres.

Le stade II correspond aux cancers qui se sont étendus au-delà de l’utérus :

• à la partie supérieure du vagin pour les stades IIA :
  • stade IIA1 : la taille de la tumeur est inférieure à 4 centimètres ;
  • stade IIA2 : la taille de la tumeur est supérieure ou égale à 4 centimètres ;
• aux paramètres pour les stades IIB.

Le stade III se rapporte aux cancers qui se sont étendus :

• • à la partie inférieure du vagin sans atteindre la paroi pelvienne pour les stades IIIA ;
  • à la paroi pelvienne pour les stades IIIB ;
  • aux ganglions pelviens (IIIC1) ou para-aortiques (IIIC2) pour les stades IIIC.

Le stade IV concerne les cancers qui se sont étendus jusqu’à la muqueuse de la vessie ou du rectum (stade IVA) ou qui se sont propagés au-delà de la cavité du pelvis et qui ont formé des métastases à distance (stade IVB).

Les stades IA1, IA2, IB1, IB2 et IIA1 sont qualifiés de précoces.
Les stades IB3 à IVA (sauf IIA1) correspondent à des cancers de stades localement avancés.
Le stade IVB est dit métastatique.

Possibilités de traitements pour les cancers de stade IA1

Le diagnostic a été posé à partir du fragment du col retiré par conisation.

Deux options sont possibles :

• si les marges du fragment retiré sont saines, c’est-à -dire que la tumeur a été totalement enlevée, alors la conisation seule suffit ;
• dans le cas contraire, une seconde conisation est proposée. Dans certains cas, les ganglions pelviens sont également prélevés pour vérifier s’ils sont atteints ou non par des cellules cancéreuses.

Chez les femmes qui envisagent une grossesse ultérieure, un traitement conservateur de l’utérus peut être discuté dans certains cas (conisation seule, trachélectomie simple ou élargie).

Possibilités de traitement pour les cancers de stade IA2

Le diagnostic de cancer est confirmé après conisation du col de l’utérus. Le traitement de référence est la conisation seule ou l’hystérectomie simple. Dans certains cas, les ganglions pelviens sont prélevés pour vérifier s’ils sont atteints ou non par des cellules cancéreuses.
Chez les femmes qui envisagent une grossesse ultérieure, un traitement conservateur de l’utérus peut être discuté dans certains cas (conisation seule, trachélectomie simple ou élargie).

Possibilités de traitements pour les cancers de stades IB1, IB2 et IIA1

Les traitements possibles sont :

• une intervention chirurgicale pour retirer l’utérus, la partie supérieure du vagin et les paramètres (appelée colpo-hystérectomie élargie) ainsi que les ganglions lymphatiques pelviens,

OU

• une radiothérapie externe associée à une curiethérapie.

Chez les femmes qui envisagent une grossesse ultérieure, un traitement conservateur de l’utérus peut être discuté dans certains cas (trachélectomie élargie).

Dans certains cas, d’autres traitements peuvent être prescrits en complément : une radiothérapie pelvienne ou une radiochimiothérapie concomitante réalisée après la chirurgie. Ils sont qualifiés d’adjuvants.

Possibilités de traitements pour les cancers de stades IB3 à IVA (sauf IIA1)

Le traitement de référence est la radiochimiothérapie concomitante suivie par une curiethérapie réalisée au niveau de l’utérus et du vagin. La radiochimiothérapie concomitante associe une chimiothérapie à une radiothérapie externe. Avant ce traitement, les ganglions peuvent être prélevés pour déterminer s’ils sont envahis ou non par des cellules cancéreuses et ainsi préciser le champ de la radiothérapie.

Possibilités de traitements pour les cancers de stade IVB

Le traitement de référence est une polychimiothérapie (chimiothérapie comprenant plusieurs molécules) qui peut être associée à une thérapie ciblée. Une radiothérapie pelvienne peut également être proposée, notamment pour réduire les douleurs ou les saignements

Participer à un essai clinique

L’équipe médicale peut vous proposer de participer à un essai clinique. Les essais cliniques sont des études scientifiques menées avec la participation des personnes malades. Cela ne peut être fait qu’après votre information et votre accord écrit.

Le cancer invasif du col de l’utérus fait l’objet de nombreuses études qui visent notamment à :

• identifier des altérations moléculaires au niveau des gènes des cellules cancéreuses et proposer aux patientes les thérapies ciblées les plus adaptées ;
• évaluer de nouvelles stratégies de traitements, différentes façons d’utiliser les traitements existants ;
• tester de nouveaux traitements anticancéreux ;
• comparer l’efficacité des médicaments utilisés pour soulager les symptômes (médicaments contre la douleur par exemple).

Chaque essai clinique a un objectif précis. Pour y participer, les patients doivent satisfaire un certain nombre de critères, appelés critères d’inclusion, spécifiques à chaque essai et fixés dans le protocole de l’essai. C’est le médecin qui vérifie la possibilité que vous puissiez participer ou non.
Les essais cliniques sont indispensables pour faire progresser la recherche et à terme, la manière dont les patients sont soignés. C’est grâce à ces études que des avancées sont réalisées en matière de traitements contre les cancers. Dans certains cas, un essai clinique peut également vous permettre d’accéder à un nouveau traitement en le testant.

Si le traitement administré dans le cadre de l’essai clinique ne vous convient pas (du fait des effets indésirables par exemple), le médecin peut décider d’y mettre fin et vous proposer un autre traitement. À tout moment, vous pouvez également décider de quitter un essai clinique sans que cela ne modifie ni la qualité de vos soins ni votre rapport avec votre médecin.

Pour connaître les essais cliniques en cours sur le cancer du col de l’utérus, vous pouvez consulter le Registre des essais cliniques.