1
Êtes-vous un homme ou une femme ?
Homme
Femme
Quel âge avez-vous ?
2
Combien mesurez-vous ?
Combien pesez-vous ?
3
Est-ce que vous fumez ?
non
non, j’ai arrêté de fumer
oui, occasionnellement
oui, tous les jours
4
i
Combien de jours par semaine buvez-vous de l’alcool ?
0
1
2
3
4
5
6
7
i
Combien de verres standards buvez-vous en moyenne
dans une journée où vous buvez ?
5
i
Combien de fois par semaine mangez-vous de la viande
rouge et/ou de la charcuterie ?
Jamais
1 à 3 fois par semaine
+ de 3 fois par semaine
Tous les jours
6
i
En moyenne, combien de portions de fruits et légumes
mangez-vous par jour ?
( hors fruits secs, pommes de terre et légumineuses : lentilles, pois chiches…)
aucune
1 à 2
de 3 à 4
5
7
i
Combien de fois par semaine consommez-vous
des céréales complètes ?
Jamais
1 fois par semaine
Plusieurs fois par semaine
Tous les jours
8
i
Combien de jours par semaine pratiquez-vous au moins
une demi-heure d’activité physique, même modérée ?
jamais
De 1 à 2
De 3 à 4
De 5 à 7
9
i
Vivez-vous dans une zone avec forte
concentration de radon ?
Oui
non
je ne sais pas
10
Êtes-vous dans le cadre de votre activité professionnelle
exposé à des substances cancérigènes ?
Oui
non
je ne sais pas
11
Attrapez-vous des coups de soleil ?
non
Rarement
De temps en temps
Très souvent
i
Lors d’une journée ensoleillée, avez-vous l’habitude de vous protéger ?
jamais
Parfois
Le plus souvent
Systématiquement
12
Utilisez-vous les UV artificiels ?
(cabines de bronzage)
jamais
Parfois
souvent
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la prévention et les dépistages de l'INCa.
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Non merci
