Détection du cancer de la prostate par dosage du PSA : un comité d’experts américains publie une recommandation en défaveur de cette pratique

(27/10/2011)

La publication de la recommandation de l'U.S. Preventive Services Task Force déclenche une série de réactions dans Nature et le New England Journal of Medicine.

Faut-il utiliser le dosage sérique de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) pour détecter un cancer de la prostate chez un homme asymptomatique? Si la question est un sujet de controverse depuis longtemps, le découvreur du PSA, Richard J. Ablin, avait écrit en mars 2010 un spectaculaire article d’opinion ⁽¹⁾ dans le New York Times pour s’étonner que “quelque 30 millions d’hommes américains subissent un test du PSA chaque année” et déplorer que “la popularité de ce test ait entraîné un désastre en santé publique, un désastre extrêmement coûteux.”  Au même moment, un comité d’experts américains de haut niveau, l’U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), travaillait sur une mise à jour de ses recommandations sur le dépistage du cancer de la prostate.

Ce comité a publié en ligne une version préliminaire de cette mise à jour ⁽²⁾ qui, à l’instar de Richard J. Ablin, se prononce “contre le recours au dosage du PSA pour la détection d’un cancer de la prostate” (recommandation de grade D sur l’échelle de l’USPSTF). Selon le résumé, “cette recommandation s’applique aux hommes qui, dans la population américaine, n’ont pas de symptômes évoquant fortement un cancer de la prostate, indépendamment de leur âge, leur race ou leur histoire familiale.” Le comité précise par ailleurs que “cette recommandation ne concerne pas le recours au dosage du PSA pour le suivi des patients après le diagnostic et/ou le traitement d’un cancer de la prostate.”
Dans Annals of Internal Medicine, douze auteurs donnent à lire la revue de la littérature récente ayant servi de base à la recommandation de l’USPSTF. Les auteurs expliquent que leur analyse vise à répondre à quatre questions :

1. Est-ce qu'un dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA entraîne une baisse de la mortalité par cancer de la prostate, voire de la mortalité toutes causes confondues  ?
2. Quels sont les effets indésirables d'un dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA ?
3. Quels sont les bénéfices engendrés par le traitement d'un cancer de la prostate de stade précoce ou d'un cancer de la prostate détecté par un dépistage ?
4. Quels sont les effets indésirables des traitements d’un cancer de la prostate de stade précoce ou d’un cancer de la prostate détecté par un dépistage ?

Pour chaque question, les principales études parues dans la littérature entre 2002 et juillet 2011 sont analysées et leurs conclusions résumées (pour mémoire, rappelons qu’en juin 2010, la Haute Autorité de Santé avait de son côté publié une analyse critique des articles issus des deux principaux essais contrôlés et randomisés de dépistage du cancer de la prostate, l’essai américain "Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO) et l’essai européen Europan Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)", qui avaient des résultats contradictoires).
En conclusion, les auteurs de cette revue de la littérature écrivent : “le dépistage par dosage du PSA est associé à une détection d’un plus grand nombre de cancers de la prostate; la baisse de la mortalité spécifique par cancer de la prostate après environ 10 ans est faible, voire nulle; il existe des dommages associés aux résultats faussement positifs du test, aux examens ultérieurs et aux traitements, y compris du surdiagnostic et du surtraitement.”

Dans Nature, le 20 octobre, un éditorial ⁽³⁾ rebondit sur la recommandation de l’USPSTF et, après avoir rappelé ses probables conséquences économiques, estime que, “si elle est confirmée, cette recommandation offrira une nouvelle occasion de faire des preuves scientifiques le cœur des politiques de santé aux Etats-Unis, même si, à court terme, cela suscite certains désagréments.”

Enfin, le 26 octobre, le New England Journal of Medicine publie en ligne trois articles qui, selon des points de vue différents, émettent des critiques sur la recommandation de l’USPSTF.

Le premier ⁽⁴⁾, co-signé par Richard J. Ablin lui-même, n’est pas en désaccord avec l’USPSTF mais pointe plusieurs sujets laissés de côté : selon les auteurs, il est ainsi illusoire d’envisager que, lors d’une discussion avec son médecin, un patient puisse prendre une décision éclairée sur l’opportunité de réaliser un dosage du PSA parce que la question met en jeu trop d’incertitudes et de probabilités mal estimées ; à la différence de l’USPSTF, Richard J. Ablin et son co-auteur soulignent par ailleurs l’aspect économique du sujet en expliquant que « des chercheurs ont calculé, à partir des données de l’essai européen, qu’il faudrait dépenser 5,2 millions de dollars en dépistage (et en interventions engendrées) pour prévenir un décès par cancer de la prostate. »

Dans un deuxième article ⁽⁵⁾, deux autres chercheurs américains estiment, sur la base d’une analyse des résultats de l’essai européen, que la recommandation de l’USPSTF aurait dû être plus nuancée et affectée d’un grade C, un grade dont la définition est ainsi libellée: « l’USPSTF ne recommande pas cette pratique en routine. Certaines considérations peuvent suggérer que la pratique soit applicable à un patient individuel. Il existe au moins une certitude modérée que le bénéfice net est petit. »

Signé par un chercheur néerlandais, coordinateur de l’essai européen ERSPC, le troisième article⁽⁶⁾ identifie «plusieurs faiblesses importantes » dans le rapport de l’USPSTF : la méta-analyse porte sur des essais de qualités inégales ; le rapport affirme que la mortalité globale était le critère principal de jugement des essais analysés alors que, pour l’essai ERPSC par exemple, il s’agissait de la mortalité spécifique par cancer de la prostate ; enfin, l’USPSTF n’a pas pris en compte une littérature importante sur les critères cliniques susceptibles de modifier le risque d’un cancer agressif de la prostate. Or, selon Fritz H. Schröder, « la stratification du risque est aujourd’hui le seul moyen de réduire un surdiagnostic avant de pratiquer une biopsie ».

En France, l’Institut national du cancer et la Haute autorité de santé travaillent, dans le cadre du Plan cancer 2009-2013, à la clarification des messages à délivrer aux hommes s’engageant dans un dépistage du cancer de la prostate et à l’élaboration de préconisations auprès des professionnels de santé.

Pour en savoir plus :

• La revue de la littérature : Screening for Prostate Cancer: A Review of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force, Annals of Internal Medicine, Early Release 7 octobre 2011 (article en libre accès)
• Le rapport d’orientation de la Haute Autorité de Santé : Dépistage du cancer de la prostate - Analyse critique des articles issus des études ERSPC et PLCO publiés en mars 2009, juin 2010

⁽¹⁾ The Great Prostate Mistake, New York Times, 9 mars 2010

⁽²⁾ Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement, DRAFT, U.S. Preventive Services Task Force, octobre 2011

⁽³⁾ The PSA position, Nature, vol. 478, p. 286, 2011

⁽⁴⁾ Prostate-Cancer Screening — What the U.S. Preventive Services Task Force Left Out, New England Journal of Medicine, sous presse 26 octobre 2011

⁽⁵⁾ One Man at a Time — Resolving the PSA Controversy, New England Journal of Medicine, sous presse 26 octobre 2011

⁽⁶⁾ Stratifying Risk — The U.S. Preventive Services Task Force and Prostate-Cancer Screening, New England Journal of Medicine, sous presse 26 octobre 2011