Dépistage du cancer du sein : une nouvelle étude sur son efficacité

(28/09/2010)

En 2002, un rapport de l’Organisation Mondiale de la Santé avait estimé que le dépistage par mammographie des femmes entre 50 et 69 ans permettait de réduire de 25% le taux de mortalité par cancer du sein. L’ampleur de ce taux, qui avait été calculé à partir des résultats de plusieurs essais cliniques randomisés, justifiait la mise en œuvre de programmes de dépistage organisé à l’échelon national. Mais, par de nombreux aspects, le monde réel s’écarte du monde fortement encadré des essais cliniques. On voit ainsi régulièrement apparaître, dans la littérature médicale, des études évaluant les effets d’un dépistage en population. Elles se heurtent généralement à la difficulté d’identifier un “groupe témoin” de femmes non dépistées et, souvent, donnent lieu à controverse.
La dernière étude en date, parue dans le New England Journal of Medicine (NEJM), émane de Norvège où, entre 1996 et 2005, a été déployé de façon systématique un programme de dépistage organisé du cancer du sein. Les atouts de cette étude résident dans l’existence d’un registre exhaustif des cancers à l’échelle nationale, dans le mode d’organisation du système de santé norvégien et, enfin, dans la structuration de son territoire en 19 comtés.
Le déploiement du programme, comté par comté, a ainsi permis aux auteurs de l’étude de résoudre le problème du groupe “témoin”. Ils ont en fait défini quatre groupes : les deux premiers sont constitués de femmes ayant eu accès au dépistage (groupe “dépistées”) ou non (groupe “non dépistées”); les deux autres sont constitués de femmes vivant dans les mêmes comtés que celles des deux premiers groupes avant l’ère du dépistage (entre 1986 et 1995), ce qui permet de prendre en compte les variations géographiques du risque de décès par cancer du sein d’un comté à l’autre.
Selon les auteurs, la réduction de la mortalité par cancer du sein dans le groupe “dépistées” a été de 28% par rapport à son groupe témoin historique tandis que, pour le groupe “non dépistées”,  elle a été de 18%. Ces données suggèrent donc une diminution relative de la mortalité par cancer du sein d’environ 10% pour le groupe “dépistées” par rapport au groupe contemporain “non dépistées”.
Comment expliquer une telle différence par rapport aux résultats des essais ? Selon un éditorialiste du NEJM, il est probable que les essais d’hier et l’étude d’aujourd’hui reflètent le monde dans lequel ils ont été réalisés: en raison d’une sensibilisation accrue des femmes au cancer du sein et de meilleurs traitements, “il est tout à fait plausible que le dépistage par mammographie soit moins efficace aujourd’hui qu’hier.” L’éditorialiste traduit par ailleurs la prise en compte d’une réduction de 10% de la mortalité attribuable au dépistage : “aux Etats-Unis aujourd’hui, le risque de décéder d’un cancer du sein dans 10 ans est estimé, pour une femme de 50 ans, à 4 pour 1000. Cela signifie donc que le dépistage évite 0,4 décès pour 1000 femmes. Dit encore autrement, il faut dépister 2500 femmes pendant 10 ans pour éviter un décès par cancer du sein.”
Mais le déploiement du programme norvégien ne se limitait pas à la mise en place d’un dépistage par mammographies. Il imposait aussi aux comtés de mettre en place des équipes multidisciplinaires de prise en charge du cancer du sein. Les auteurs de l’étude ont donc cherché à estimer les parts relatives attribuables à ce facteur et au dépistage dans la baisse de la mortalité par cancer du sein: selon leur conclusion, “le dépistage par lui-même ne rend compte que d’un tiers de la baisse totale.”
Aux Etats-Unis, cette étude relance la controverse sur le dépistage du cancer du sein dont l’INCa s’était fait l’écho récemment dans son article : “ Les recommandations en matière de dépistage des cancers : propositions pour un nouveau modèle ” (voir l’ article du New York Times). L’American Cancer Society (ACS), qui promeut un dépistage du cancer du sein dès 40 ans, a réagi par l’entremise de son porte-parole, le docteur Len Lichtenfeld qui, dans son article : “What Norway Tells Us About Screening Mammograms And Access To Care” , pointe la principale limite de l’étude norvégienne : “la durée moyenne de suivi des femmes incluses dans l’étude n’était que de 2,2 ans, avec une durée maximale de 8,9 ans. D’après les experts de l’ACS, cette durée est simplement trop courte pour tirer des conclusions. En réalité, il faut attendre de nombreuses années avant d’observer les bénéfices d’un dépistage par mammographie.”
En France, le dépistage organisé du cancer du sein a été généralisé sur l’ensemble du territoire en 2004. Cette décision s'est notamment appuyée sur les résultats des essais réalisés dans différents pays et colligés en 2002 par le Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC). Les données alors disponibles permettaient d'estimer que les femmes âgées de 50 à 69 ans participant à un dépistage organisé pouvaient espérer une réduction de la mortalité par cancer du sein d'environ 35 %. L’ampleur de l’effet était cependant variable selon le contexte propre à chaque pays. La plupart des essais contrôlés randomisés étaient d’origine suédoise.

Les données plus récentes font état d'une réduction moins importante de la mortalité par cancer du sein, notamment dans les pays nordiques. L’une des raisons évoquées est l’importance "concomitante" d'une meilleure prise en charge thérapeutique des cancers du sein. De même,  le diagnostic de carcinomes in situ lors de dépistages n'a pas d'effet démontré sur la mortalité en population: ces formes ont une évolutivité  incertaine et leur  traitement n'impacte pas forcément la survie. Enfin, il faut souligner la difficulté d'extrapoler les résultats attendus à partir d'études antérieures : les modalités d’organisation, les  tranches d’âge concernées, le nombre d’incidences réalisées, le rythme et l'accompagnement d’un examen clinique ne sont pas identiques d’un pays à l’autre et ont souvent évolué avec le temps.

Le dépistage organisé représente avant tout une mesure égalitaire : proposée de façon systématique à l’ensemble de la population ciblée, elle permet à de nombreuses femmes, qui ne bénéficiaient d’aucun suivi, d’accéder à une procédure de dépistage pour le premier cancer féminin. La médiatisation des programmes de dépistage induit une amélioration de la connaissance de la maladie dans la population et chez les professionnels ; elle contribue, par le niveau d’alerte qu’elle entraîne, à améliorer les conditions du diagnostic et de la prise en charge, y compris chez les femmes ne pratiquant pas de dépistage.

Le recul dans le programme français, généralisé en 2004, est encore insuffisant pour en évaluer l'impact sur la  mortalité globale, ce d’autant que le dépistage n’entre pas seul en ligne de compte pour atteindre cet objectif. Les progrès dans la prise en charge participent, parallèlement au dépistage, à l'amélioration  du pronostic des cancers du sein, sans atténuer ses bénéfices : on peut citer l'impact attendu sur la survie et, à terme, sur la mortalité d'autres mesures déployées dans le Plan cancer, telles que la pratique systématique de consultations pluridisciplinaires, l'utilisation de référentiels de pratiques, la concentration des soins dans des établissements autorisés répondant à des critères d'agrément, l'accès étendu à de nouvelles thérapies.

En France, la fréquente réalisation de mammographies avant 50 ans et la persistance d’un dépistage individuel dans la tranche d’âge ciblée par le programme national rendra plus complexe la mesure de la part attribuable à ce programme dans la diminution déjà observée de la mortalité par cancer du sein.

Le Plan Cancer renforce l'engagement national dans le dépistage organisé des cancers du sein, principal vecteur de la qualité des pratiques et de lutte contre les inégalités face au premier risque de cancer chez la femme.


Pour en savoir plus :

• L’étude : Effect of Screening Mammography on Breast-Cancer Mortality in Norway, New England Journal of Medicine, vol. 363, pp. 1203-1210, 2010
• L’éditorial : Screening Mammography — A Long Run for a Short Slide?, New England Journal of Medicine, vol. 363, pp. 1276-1278, 2010
• L’ouvrage de référence de l’OMS : Breast Cancer Screening, IARC Handbook of Cancer Prevention, vol. 7, 2002 (pdf)