Les outils

Date de dernière mise à jour : 22/05/2012

Afin d’accompagner le développement d’une prise en charge personnalisée du patient pendant et après la phase aiguë de la maladie, les établissements de santé ont expérimenté plusieurs outils d’évaluation et de coordination, qui peuvent être consultés et téléchargés dans cette rubrique.

Le programme personnalisé de soins

Destiné à être remis à tous les malades dés le début de leur prise en charge, en relais immédiat du dispositif d'annonce, le programme personnalisé de soins (PPS) permet de formaliser la proposition de prise en charge thérapeutique. Il deviendra ainsi le support essentiel de la personnalisation du parcours de soins, portée par la mesure 18, mesure phare du Plan cancer 2009-2013.

Intégrant un volet social, il doit permettre également de repérer précocement les difficultés et de mettre en œuvre l'accompagnement social du malade. Le PPS sera relayé, une fois la phase active des traitements terminée, par le programme personnalisé de l'après cancer (PPAC) conduit avec et par les médecins traitants, pour acter l'entrée dans une nouvelle période de la prise en charge, celle de l'après cancer.

Le PPS constitue une des conditions transversales de qualité, rendues obligatoires dans le cadre du dispositif d'autorisation des établissements de santé pour la pratique de la cancérologie. Sa remise aux malades fera l'objet d'un suivi spécifique au sein des établissements autorisés. Le Plan cancer prévoit d'ici 2013, de faire bénéficier 80% des patients au moins d'un programme personnalisé de soins (mesure 18).

A partir de plusieurs modèles de PPS, élaborés soit par des réseaux régionaux de cancérologie, soit par des établissements de santé, une trame commune a été réalisée et validée par le Comité des malades et des usagers de l’INCa puis soumise à une large consultation des professionnels de santé dans les régions. Un contenu minimum indispensable du PPS a ainsi été défini.

Il comprend :

• Les informations relatives au malade et à l'établissement de santé de référence
• Nom, prénom du (de la) patient(e)
• Nom de jeune fille
• Date et lieu de naissance
• N°d'identification
• Code postal de résidence
• Coordonnées de la personne de confiance, et présence lors de la remise du programme de soins
• Date de la consultation d'annonce
• Date de remise du programme, et coordonnées du médecin l'ayant remis au patient
• Coordonnées de l'établissement de santé et nom du 3C de rattachement

Le volet soins :

Le calendrier prévisionnel de soins et de suivi : il comporte le plan théorique de traitement c'est-à-dire la proposition thérapeutique acceptée par le patient et son organisation (durées prévisibles d'hospitalisation, date et lieux des différentes phases de traitement,...), ainsi que les différents bilans prévus et leur fréquence ;

Les documents transmis au médecin traitant ainsi que leur date de transmission : proposition de la RCP, PPPS, compte-rendu opératoire, compte-rendu d'anatomopathologie, compte-rendu d'examens complémentaires (biologie, scanner, IRM...), lettre de sortie d'hospitalisation, etc.

Le volet social :

Le volet social comportera les coordonnées de la personne ayant réalisé le bilan social ainsi que celle de l'assistance sociale, les informations relatives au bilan social réalisé au décours de l'annonce et aux consultations sociales réalisées pendant le parcours de soins, en particulier la consultation sociale de mi-parcours. Les actions mise en œuvre à la suite de l'évaluation sociale (signalement, plan d'aide,....) pourront être mentionnées avec l'accord du malade, de même que les mesures entreprises dans le cadre de la préparation de l'après cancer et notamment les éléments liés à l'emploi.

Les contacts utiles :

Cette partie du PPS pourra comporter les coordonnées des différents intervenants hospitaliers et de proximité, impliqués dans la prise en charge sanitaire et sociale du malade. Il s’agit des coordonnées :

• du ou des médecins spécialistes référents,
• de l’infirmière d’information et de coordination,
• du médecin traitant,
• du pharmacien de ville,
• du laboratoire d’analyses médicales,
• des réseaux de santé territoriaux,
• d’autres intervenants de ville (infirmière, masseur-kinésithérapeute, …),
• des structures d’HAD ou de l’hôpital de proximité,
• des associations de malades,
• des organismes sociaux (CAF, CPAM, assistante sociale de secteur, CCAS, maison départementale du handicap, numéro Santé Info Droit),
• ou de tout autre contact et pouvant lui être utile au malade ainsi qu’à son entourage, en particulier lors des périodes de retour au domicile.

•  Télécharger le contenu minimum du PPS (124.5 KB)

Fiche de détection de la fragilité sociale

Ce document a été élaboré par un groupe de travail composé de professionnels du travail social, assistants sociaux de projets pilotes, représentants de la CNSA et de la DGCS. Il a été soumis à la concertation de représentants des malades et de professionnels de santé.

Il permet une détection précoce de la fragilité sociale par les Infirmiers coordonateurs et une orientation précoce des patients vers le service social.

Une nouvelle version de cette fiche, prenant en compte les remarques des professionnels de santé, a été mise en ligne le 27 avril.

•  Télécharger la fiche de détection de la fragilité sociale (63.31 KB)
  

Le programme personnalisé de l'après cancer 

Conduit avec et par les médecins traitants, le PPAC prend le relais du programme personnalisé de soins (PPS) en fin de traitement pour acter l’entrée dans une nouvelle période de la prise en charge, celle de l’après cancer (ou de l’après traitement). Il est destiné à être remis au patient à la fin des traitements actifs, pour lui permettre d’intégrer dans sa vie quotidienne son suivi, adapté à ses besoins et révisable au fil du temps.

La première version de ce PPAC a été élaborée par un groupe de travail incluant des membres des équipes pilotes participant à l’expérimentation 2010-2011 du « Parcours personnalisé des patients pendant et après le cancer » portée par la DGOS (Direction Générale de l’Offre de Soins) et l’INCa. Elle a été testée durant l’été 2011 par les 35 équipes pilotes participant à l’expérimentation, puis soumise à la concertation avec la Ligue nationale contre le cancer et validée par la DGOS.

Ce document comporte :

• une proposition de contenu minimum du PPAC avec un modèle ;
• des propositions pour mettre en place une démarche de surveillance médicale alternée entre médecin traitant et oncologue ou spécialiste hospitalier, dans le cadre du suivi médical des patients.

Cette première version est mise à disposition des professionnels de santé qui pourront se l’approprier, utiliser le modèle de PPAC et le faire évoluer.

Une enquête est prévue fin 2012 pour recueillir des informations sur l’utilisation du document et les éventuelles évolutions que les professionnels de santé souhaiteraient y voir apporter. Par ailleurs, l’impact du PPAC sera précisé à l’issue des résultats de l’évaluation des expérimentations actuellement en cours.

•  Propositions pour la mise en place d'un programme personnalisé de l'après-cancer (PPAC) - Mai 2012 (655 KB)