Travail et cancers

Date de dernière mise à jour : 26/03/2013

Un certain nombre de pathologies, dont certains cancers, sont potentiellement imputables au travail et peuvent faire, sous certaines conditions, l'objet d'une reconnaissance en maladie professionnelle donnant droit à indemnisation du préjudice subi.
Les cancers d'origine professionnelle actuellement observés sont généralement les conséquences d'expositions pouvant remonter à plusieurs décennies. Il peut ainsi s'écouler 20 à 40 ans entre le moment où le travailleur est exposé à une substance à risque et le moment où le cancer se déclare.
Le rôle des facteurs de risques de cancer en milieu de travail est souvent méconnu, surtout lorsque le cancer survient après la cessation d'activité. En conséquence, ces pathologies restent largement sous-reconnues en maladies professionnelles et sous-indemnisées.

D'après l'enquête Sumer 2003 relative à la surveillance médicale des risques professionnels, environ 13,5% des salariés sont exposés à un ou plusieurs facteurs cancérogènes au cours de leur activité professionnelle, soit 2 370 000 salariés.
La connaissance et l'encadrement des expositions aux facteurs de risques cancérogènes ainsi que la prévention en milieu professionnel (réduction des expositions, substitution des produits toxiques, protection individuelle ou collective des travailleurs, surveillance médicale ....) constituent donc des leviers d'action essentiels. Dans ce contexte, la prévention des cancers professionnels et la réduction des inégalités sociales de santé liées au travail constituent un des axes structurants de divers plans et programmes nationaux de santé qui sont élaborés en synergie et complémentarité (PNSE 2 – Plan cancer 2 – PST 2).

Données générales

Les données disponibles sur les cancers d'origine professionnelle restent incomplètes et varient selon les sources. En effet, l'estimation de leur incidence se heurte à certaines difficultés méthodologiques.

De manière générale, la relation causale entre l'exposition à un agent et le développement d'un cancer chez l'homme reste difficile à mettre en évidence, compte tenu :

• des expositions multiples et des processus d'exposition cumulatifs,
• des difficultés à évaluer les niveaux d'exposition individuels,
• des incertitudes concernant les effets de seuils,
• du temps de latence important entre exposition à un agent cancérogène et survenue de la maladie,
• de la prise en compte de facteurs de susceptibilité génétique individuelle (dont les polymorphismes génétiques).

L'Institut de Veille Sanitaire (InVS) estime la part attribuable des cancers liés à des expositions professionnelles en France de 4% à 8,5 % des cancers, ce qui représenterait entre 11 000 et 23 000 nouveaux cas par an (sur les 280 000 nouveaux cas de cancers en 2000).

Selon les travaux réalisés par le Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC) de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) la part attribuable liée aux facteurs de risque professionnels représenterait 4% des cancers chez les hommes et 0,5% chez les femmes.

Ces pathologies restent néanmoins largement sous-reconnues et sous-indemnisées. D'après l'enquête SUMER 2003 (Surveillance médicale des risques), 13,5 % des salariés auraient été exposés à un ou plusieurs facteurs cancérogènes au cours de leur activité professionnelle la semaine précédent l'enquête, soit environ 2 370 000 salariés (Sandret N, 2005). L'enquête SUMER a été relancée en 2009, pour actualiser les connaissances acquises en 2003 et suivre les évolutions des expositions professionnelles, et considérer également les agents de la fonction publique. Les données devraient être publiées prochainement.

La prévention des cancers professionnels ainsi que la réduction des inégalités sociales de santé, dans ce domaine, constitue un des axes structurants de divers plans et programmes nationaux de santé qui sont élaborés en synergie et complémentarité (PNSE 2 – Plan cancer 2 – PST 2).

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Principaux agents cancérogènes rencontrés en milieu de travail

Des études ont permis d'identifier un certain nombre de facteurs professionnels susceptibles d'augmenter les risques de cancer.

Néanmoins, la connaissance, souvent partielle de la toxicité des produits, des mélanges de produits ou des composés intermédiaires générés au cours des procédés industriels ajoute à la complexité de la mise en application de mesures de prévention visant à réduire la survenue des cancers professionnels.

Les différents agents identifiés rencontrés en milieu de travail peuvent être classés en fonction de leurs différents niveaux de risque cancérogène :

• les facteurs reconnus cancérogènes (groupe 1 du CIRC) faisant l'objet d'une surveillance ciblée sur des formes tumorales : l'amiante (cancers du poumon, de la plèvre-mésothéliome, cancers du larynx et de l'ovaire), les poussières de bois (cancers nasosinusiens), les rayonnements ionisants (hémopathies malignes, cancers du poumon, du sein et de la thyroïde), le radon (cancers des bronches et du poumon), la silice (cancers du poumon), les métaux - cadmium, chrome VI, nickel, cobalt (cancers du poumon), benzène (hémopathies malignes), les brouillards d'acides forts minéraux (cancers du larynx), les Hydrocarbures Aromatiques Polycycliques - HAP (cancers du poumon, de la peau et de la vessie, lien suggéré avec les cancers du sein), etc.
• les facteurs reconnus cancérogènes mais pour lesquels on constate un manque de données (concernant notamment l'appréciation de l'exposition) et la méconnaissance des mécanismes toxicologiques mis en œuvre : l'Arsenic (cancers du poumon), le béryllium (cancers du poumon), l'oxyde d'éthylène (hémopathies malignes), etc.
• les facteurs débattus : quelques exemples peuvent être cités
  • les pesticides (cancers de la prostate, hémopathies malignes, tumeurs cérébrales). Le CIRC a classé l'application professionnelle d'insecticides non arsenicaux dans les activités relevant du groupe 2A – cancérogène probable pour l'homme.
  • les champs électromagnétiques de radio-fréquences (tumeurs cérébrales) et les champs électriques et magnétiques à extrêmement basse fréquence (CEM-EBF) (tumeurs cérébrales) et certaines fibres minérales artificielles (fibres céramiques réfractaires (cancers bronchiques) sont classées par le CIRC dans la catégorie 2B (peut-être cancérogènes pour l'être humain).

Les principaux cancers liés à des expositions professionnelles

Les principaux types de cancers pour lesquels un lien a été établi avec des substances de l'environnement professionnel sont le cancer du poumon (amiante et autres produits toxiques) ; le mésothéliome (dont la cause principale est l'amiante) ; le cancer des cavités nasales (poussières de bois, nickel, chrome) ; le cancer de la vessie (amines aromatiques et goudrons de houille) et des leucémies (benzène, rayonnements ionisants).

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Les travailleurs exposés

D'après l'enquête Sumer 2003 relative à la surveillance médicale des risques professionnels, environ 13,5% des salariés sont exposés à un ou plusieurs facteurs cancérogènes au cours de leur activité professionnelle, soit 2 370 000 salariés.

Selon les données de l'étude Carex, menée à l'échelle européenne, il y avait environ 5 millions de travailleurs (23 % de la population active) exposée aux agents couverts par Carex en France, pour les années 1990-93.

Tous les travailleurs ne sont pas exposés de manière homogène aux cancérogènes sur leur milieu de travail. Les hommes constituent 84 % des salariés exposés aux cancérogènes, dans la mesure où les secteurs les plus exposés sont essentiellement masculins. Toutefois, les expositions des femmes aux cancérogènes en milieu professionnel ont fait l'objet de peu d'investigations.

Cinq secteurs d'activité (parmi 36 au total) concentrent la moitié des salariés exposés :

Source : Dares

Du point de vue des catégories socioprofessionnelles, il apparaît que les populations les moins favorisées sont globalement les plus exposées aux cancérogènes. Sur les 2 370 000 travailleurs exposés aux cancérogènes en 2003, 70 % sont des ouvriers et 20 % correspondent à des professions intermédiaires de l'industrie et de la santé . Certaines fonctions sont également plus exposées que d'autres : les fonctions d'installation, d'entretien, de réglage et de réparation sont une fois et demie plus exposées que celles de production, et quatre fois plus que la manutention, le magasinage ou le transport. Le statut du travailleur génère également d'importantes disparités : 19 % des apprentis sont exposés, 15 % des intérimaires, 14 % des personnes embauchées en CDI et 10 % des salariés en CDD.

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La prévention des cancers d’origine professionnelle

La prévention des cancers d'origine professionnelle passe par différentes mesures, certaines sont de nature collective et sont à privilégier et d'autres sont de nature individuelle.

La réglementation

La prévention des cancers d'origine professionnelle s'appuie largement sur la législation européenne et en particulier la directive 1989/391/CE relative à l'amélioration de la sécurité des travailleurs et de la santé au travail.

De plus, outre l'interdiction de certaines substances cancérogènes avérées (comme l'amiante) et la mise en œuvre du règlement européen REACH (enRegistrement, Evaluation, Autorisation, restriction des substances CHimiques), la réglementation française impose aux entreprises de substituer tout produit cancérogène par un produit moins dangereux. En cas d'impossibilité, l'entreprise est tenue de prendre toutes les dispositions pour réduire au maximum les expositions : système clos, meilleure aération, moyens de protection collective et individuelle.

Différentes campagnes de contrôle de la DGT ont montré que le respect de la réglementation est souvent incomplet. Ainsi, dans le cadre d'une campagne européenne, le contrôle sur la prise en compte des risques liés aux agents chimiques dangereux pour la santé et la sécurité des salariés a été effectué en France du 15 septembre au 15 décembre 2010 par l'inspection du travail dans le secteur de la réparation automobile (2 880 contrôles) et du nettoyage (1 049 contrôles). Les résultats montrent que la réglementation relative à la prévention des agents chimiques dangereux en milieu de travail est encore diversement prise en compte. Le document unique d'évaluation des risques existe dans 64 % des entreprises du secteur de la réparation automobile contrôlées, et dans 75 % des entreprises du nettoyage contrôlées. Par ailleurs, le rapport précise que le risque chimique n'est pris en compte dans le document unique que par 40 % des établissements, que les dispositions concernant la formation des travailleurs et la traçabilité des expositions sont insuffisamment respectées, tandis que celles liés aux modes opératoires et aux méthodes de protection, et à la gestion des déchets sont significativement mieux respectées.

Les obligations imposées aux employeurs

Les règles générales de prévention des risques professionnels sont précisées dans le Code du travail (articles L 4121-1 à L 4121-5) et l'utilisation des agents cancérogènes est strictement réglementée. L'employeur est notamment tenu d'informer ses salariés sur les risques liés à leur activité professionnelle et sur leur prévention, et de les former à la sécurité. Il doit régulièrement mesurer l'exposition des travailleurs et veiller au respect des valeurs limites d'exposition professionnelle (VLEP) contraignantes ou indicatives. Les résultats de ces contrôles sont intégrés dans l'évaluation des risques et permettent de déterminer les mesures de prévention à mettre en œuvre. L'employeur est tenu de rédiger et mettre à jour la liste des travailleurs exposés aux agents CMR, en précisant la nature de l'exposition, sa durée, son degré estimé par les contrôles atmosphériques effectués. Il est tenu de rédiger une fiche d'exposition individuelle et d'en transmettre un exemplaire au médecin du travail. Lorsque le salarié quitte l'entreprise, la législation prévoit également qu'il reçoive une « attestation d'exposition », co-signée par l'employeur et le médecin du travail. Cette attestation doit permettre la traçabilité des expositions de la personne concernée tout au long de son parcours professionnel.

Des règles particulières s'appliquent aux substances classées cancérogènes ou probablement cancérogènes pour l'homme, ainsi qu'à certaines catégories de travailleurs (femmes enceintes, qui viennent d'accoucher ou qui allaitent ; jeunes travailleurs exposés à des agents chimiques dangereux ou à des rayonnements ionisants ; titulaires d'un CDD et salariés temporaires exposés à des agents chimiques dangereux). Lorsque les activités sont susceptibles d'entraîner un risque d'exposition à une substance classée cancérogène ou cancérogène probable, l'employeur est tenu de prendre certaines précautions :

• évaluer les risques ;
• substituer la substance dangereuse lorsque cela est possible ;
• travailler en système clos lorsqu'une substitution n'a pas été mise en place ;
• récupérer les polluants à la source ;
• limiter le nombre de travailleurs exposés ;
• mettre en place des mesures en cas d'urgence ;
• délimiter et baliser les zones à risque et étiqueter les contenants ;
• prévoir un suivi médical des travailleurs.

Des obligations particulières s'appliquent en cas d'utilisation des rayonnements ionisants, et des agents biologiques.

Les employeurs, notamment des PME (petites et moyennes entreprises) et TPE (très petites entreprises), peuvent trouver des informations générales ainsi que des aides concrètes auprès des organismes publics œuvrant dans la prévention des expositions professionnelles (INRS, CARSAT, etc). L'Anses propose un site d'aide à la substitution et à la recherche de solutions alternatives à l'utilisation des CMR 1 et 2.

Les obligations imposées aux fabricants de CMR

Le règlement européen Reach (enRegistrement, Evaluation, Autorisation, restriction des substances CHimiques), d'application obligatoire depuis le 1er juin 2008, impose avant leur mise sur le marché :

• l'enregistrement de toutes les substances chimiques produites ou importées à plus d'une tonne/ an ;
• l'autorisation, qui vise à garantir pour les CMR 1 et 2 notamment, que les risques résultant de substances extrêmement préoccupantes soient valablement maîtrisés et que ces substances soient progressivement remplacées par d'autres substances ou technologies appropriées ;
• l'évaluation des dossiers d'enregistrement (contrôle de la conformité et examen des propositions d'essais formulées dans les dossiers d'enregistrement) et évaluation des substances selon un plan d'action continu communautaire indiquant les substances prioritaires à évaluer chaque année) ;
• des restrictions à la production et l'utilisation selon les risques identifiés.

Toutefois ce règlement ne s'applique pas aux composés intermédiaires générés au cours des procédés industriels.

La première phase du règlement Reach s'est s'achevée le 30 novembre 2010 pour l'enregistrement des substances les plus dangereuses (substances CMR) au-delà de une tonne par an, des substances considérées dangereuses pour la santé humaine et l'environnement au-delà de 100 tonnes par an et des autres substances fabriquées ou importées au-delà de 1 000 tonnes par an. Passé cette date, il est illégal de fabriquer ou d'importer dans l'Union européenne une substance répondant à ces critères non enregistrés.

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La surveillance des expositions

Les dispositifs d'évaluation et de traçabilité des expositions :

Afin d'améliorer la prise en charge des cancers professionnels, de nombreux dispositifs d'évaluation et de traçabilité des expositions en milieu professionnel ont été développés, tels les matrices emploi-expositions (programmes Matgéné, Matphyto, etc.), les bases de données des mesures d'exposition en milieu professionnel (Colchic, Evalutil, etc.) et les cohortes (Spirale, Esprit, etc). L'enquête Sumer (Surveillance Médicale des Risques) a été relancée en 2009, pour actualiser les connaissances acquises en 2003 et suivre les évolutions des expositions professionnelles, et a été étendue aux agents de la fonction publique. Le réseau RNV3P (Réseau National de Vigilance et de Prévention des Pathologies Professionnelles), qui regroupe les Centres de Consultation de Pathologies Professionnelles, recueille les données concernant les pathologies professionnelles, dont les cancers. Le rapport Lejeune, publié en 2008, rassemble des propositions d'action quant à la traçabilité des expositions professionnelles. Afin d'améliorer la qualité des informations permettant d'évaluer le lien entre l'état de santé du travailleur et le(s) poste(s) et les conditions de travail actuels et antérieurs la Haute Autorité de Santé a élaboré des recommandations pour le Dossier Médical en Médecine du Travail.

Les aspects médico-sociaux de la surveillance des travailleurs exposés :

Ces dispositions comprennent l'information sur les risques et sur les procédures de réparation médico-légale, les obligations liées à la formation et l'information et les modalités de surveillance des travailleurs exposés à des agents cancérogènes sur leur lieu de travail. Cette Surveillance Médicale Renforcée (SMR) s'exerce dans le cadre des visites médicales (avant l'affectation au poste de travail exposé, au cours et après l'exposition). En outre, depuis 1995, une surveillance post-professionnelle peut être mise en œuvre pour les demandeurs d'emploi et les retraités ayant été exposés au cours de leur activité professionnelle à des substances reconnues cancérogènes par la réglementation française. A ce titre, la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié en avril 2010 les recommandations de la commission d'audition sur le suivi post-professionnel après exposition à l'amiante.

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La reconnaissance des expositions

Pour être reconnue comme maladie professionnelle, une maladie doit être inscrite à l'un des 112 tableaux annexés au Code de la Sécurité sociale. Ces tableaux définissent les conditions médicales, techniques et administratives indispensables à cette reconnaissance. Celle-ci donne notamment droit à indemnisation du préjudice subi.Cette reconnaissance nécessite une déclaration préalable auprès de la caisse d'Assurance-Maladie. Cette déclaration doit respecter des règles qui sont expliquées dans la rubrique "La déclaration d'une maladie professionnelle" de Cancer Info.

Dans les faits, les cancers d'origine professionnels sont sous déclarés, sous reconnus et sous indemnisés. La sous-évaluation du recensement des cas entraînant de fait une sous-déclaration de la reconnaissance en maladie professionnelle (Eurogip, 2010), est liée notamment à l'insuffisance d'informations fiables sur l'exposition antérieure du professionnel. Ainsi, doivent être pris en compte :

• de nombreux facteurs de risques ;
• la traçabilité incomplète des expositions ;
• le temps de latence important entre l'exposition et la survenue de la maladie ;
• la difficulté à évaluer le risque.

Les données sur les cancers reconnus en maladie professionnelle

Le système de reconnaissance des cancers professionnels repose sur des tableaux (16 tableaux pour le régime général et le régime agricole de la sécurité sociale) qui fixent les critères de reconnaissance de chaque maladie et donnent droit à indemnisation du préjudice subi (indemnisation de la victime et de sa famille) ainsi qu'au maintien dans l'emploi. Il est toutefois possible de reconnaître le caractère professionnel d'une maladie non mentionnée dans un tableau, si la pathologie est directement imputable à l'activité professionnelle de la victime et entraîne le décès de celle-ci ou une incapacité permanente d'au moins 25%. Dans ce cas, le comité régional de reconnaissance en pathologie professionnelle (CRRMP) apprécie l'existence d'un lien de causalité « direct et essentiel » entre l'activité professionnelle et la pathologie.

La déclaration de maladie professionnelle doit être faite par la victime (ou ses ayants-droit) à la Caisse primaire d'assurance maladie. Cette déclaration doit être accompagnée d'un certificat médical initial descriptif établi par un médecin.

Dans les faits, les cancers d'origine professionnels sont sous déclarés, sous reconnus et sous indemnisés.

Les modalités de déclaration, de reconnaissance et de réparation des cancers liés à des expositions professionnelles varient entre branches et régimes d'assurance maladie. Toutefois, les modalités de reconnaissance des cancers sont identiques quel que soit l'organe concerné. Le système principal de reconnaissance des maladies professionnelles, fondé sur le principe de la présomption d'imputabilité, repose sur des tableaux qui fixent les critères de reconnaissance de chaque maladie et donnent droit à réparation du préjudice subi (indemnisation de la victime et de sa famille) ainsi que le maintien de l'emploi. Des procédures de cessation anticipée d'activité sont également envisagées.

En 2005, 2059 cas de cancers ont été reconnus par la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés comme pathologie d'origine professionnelle, sur 2635 déclarés (régime général)

En 2007, le nombre total de cancers reconnus d'origine professionnelle s'élevait à 2 003 cas reconnus contre 1 857 en 2006, soit une hausse de 7,9 % par rapport à 2006. En 2009, 1 830 cas de cancers ont été indemnisés par la Caisse nationale d'assurance maladie, soit une augmentation de 9,1 % par rapport à 2008 (ministère du Travail, 2011). Cette augmentation traduit un meilleur repérage et une meilleure reconnaissance des cancers d'origine professionnelle, et non pas une augmentation de l'incidence de ces cancers. Les expositions anciennes à l'amiante sont encore responsables de l'essentiel des cancers reconnus (1567 en 2009), très loin devant ceux liés à d'autres agents cancérogènes (poussières de bois : 71 en 2009, benzène 44 en 2009).

Enfin, par décret n° 2012-47 du 16 janvier 2012, les mésothéliomes (principalement dus à une exposition à l'amiante), quel que soit le site anatomique (plèvre, péritoine, péricarde...) s'ajoutent à la liste officielle des maladies à déclaration obligatoire (DO). Cette DO constitue une des mesures du Plan cancer 2009-2013 qui vise notamment l'amélioration de la surveillance des cancers liés à l'environnement professionnel (action 9.1).

Le rôle de la médecine du travail et des services de santé au travail

Le médecin du travail joue un rôle essentiel dans la prévention de toute altération de la santé des travailleurs liée aux expositions en milieu de travail. Son action, décrite dans le décret 2001-97 dit « CMR » du 1er février 2001, et complétée par la loi du 20 juillet 2011 relative à l'organisation de la médecine du travail et des services de santé au travail) repose sur les principes suivants :

• Conduire des actions de santé au travail, dans le but de préserver la santé physique et mentale des travailleurs tout au long de leur parcours professionnel ;
• Conseiller les employeurs, les travailleurs et leurs représentants sur les dispositions et mesures nécessaires afin notamment d'éviter ou de diminuer les risques professionnels, d'améliorer les conditions de travail et de contribuer au maintien dans l'emploi des travailleurs ;
• Assurer la surveillance de l'état de santé des travailleurs en fonction des risques concernant leur sécurité et leur santé au travail, de la pénibilité au travail et de leur âge ;
• Participer au suivi et contribuer à la traçabilité des expositions professionnelles et à la veille sanitaire.

Le médecin du travail doit également rédiger, pour les travailleurs concernés, une attestation de non-contre-indication à des activités exposant à des agents CMR. Dans le cas où le poste implique l'exposition à des substances ou des procédés cancérogènes, cette surveillance médicale est renforcée (SMR), se poursuit après l'exposition (surveillance post-exposition) et également après la cessation d'activité (surveillance post professionnelle ou SPP). Celle-ci est mise en œuvre pour les personnes inactives (demandeurs d'emploi, retraités) ayant été exposées au cours de leur activité professionnelle à des substances reconnues cancérogènes par la réglementation française.

Le rôle des services d'inspection du travail

L'inspection du travail assure le contrôle et le respect du droit du travail concernant notamment les conditions de travail et de sécurité.

Par ailleurs, le décret du 28 septembre 2007 renforce les pouvoirs de l'inspection du travail en matière de contrôle du risque CMR en lui donnant la possibilité de prononcer un arrêt temporaire d'activité en cas de persistance d'une situation dangereuse résultant d'une exposition à une substance CMR.

Les politiques publiques

La prévention des cancers d'origine professionnelle, notamment sous l'angle de la réduction des inégalités, constitue désormais un des axes structurants de divers plans et programmes nationaux de santé publique qui sont élaborés en synergie et complémentarité. Le Plan national santé environnement 2 (PNSE 2 - 2009-2013) a inscrit comme axe principal la réduction des inégalités environnementales et a élaboré des mesures concernant la substitution des produits cancérogènes et le suivi des expositions. L'un des axes majeurs du

Plan santé travail 2 (2010-2014) est, notamment de développer les actions de prévention des risques professionnels, en particulier des risques psychosociaux, du risque chimique, notamment cancérigènes, mutagènes ou reprotoxiques (CMR) et neurotoxiques, et des troubles musculo-squelettiques (TMS). La prévention des cancers professionnels est un des objectifs prioritaires de la deuxième Convention d'objectifs et de gestion (2009-2012) signée entre la branche AT/MP de la Cnamts et l'État. La réduction des inégalités sociales face aux cancers, ainsi que de la prévention des expositions en milieu professionnel sont des priorités d'action du Plan cancer 2009-2013.

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