La chirurgie thoracique

La radiothérapie thoracique

La chimiothérapie

Les biothérapies ciblées

Trois types de traitements peuvent être proposés pour la prise en charge d'un cancer bronchique : la chirurgie, la radiothérapie et les traitements médicaux c'est-à-dire par médicaments (chimiothérapie ou encore biothérapies ciblées).

Ils peuvent être prescrits seuls ou être associés entre eux. La prise en charge du cancer bronchique combine ainsi souvent des traitements locorégionaux et des traitements systémiques :

• Les traitements locorégionaux (chirurgie, radiothérapie) s'attaquent à la tumeur et traitent la zone qui l'entoure.
• Les traitements systémiques sont des traitements par médicaments (chimiothérapie, biothérapies ciblées) qui circulent dans tout le corps et agissent sur les cellules cancéreuses où qu'elles soient situées.

Si la radiothérapie et la chimiothérapie sont proposées après la chirurgie, elles sont qualifiées d'adjuvantes, ce qui signifie qu'elles viennent la compléter. On parle aussi dans ce cas de radiothérapie ou de chimiothérapie post-opératoire.

Si elles précèdent l'acte chirurgical, on les appelle néo-adjuvantes ou encore préopératoires.

Les symptômes engendrés par la présence d'un cancer bronchique sont également pris en charge, en parallèle des traitements de la tumeur.

Les patients peuvent se voir prescrire des traitements différents selon leur situation.

Le dossier de chaque patient, constitué des différents examens réalisés lors des bilans diagnostique et d'extension, est discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

A l'issue de cette réunion est établi un programme personnalisé de soins (PPS). Ce document expose le protocole de soins qui est recommandé par les praticiens, sur la base des recommandations de bonne pratique. Ce PPS est présenté et discuté avec le patient.

Le choix de la proposition de traitement, discutée par l'équipe médicale en réunion de concertation pluridisciplinaire, se fait en prenant en compte un certain nombre de critères :

• l'âge du patient (le fait d'être âgé de plus de 70 ans n'est pas une contre-indication à un traitement intensif),
• son état général (notamment mesuré grâce au score de performance ou à l'indice de Karnofsky),
• les autres maladies (comorbidités) du patient et les traitements qui y sont associés,
• le cancer : son type, sa forme, son stade, c'est-à-dire le degré d'extension de la maladie.

Bien que le choix des traitements soit réalisé en fonction de l'ensemble de ces éléments, les possibilités de traitements sont souvent présentées par stades.

> Pour en savoir plus, voir la fiche sur "Le choix des traitements"

La chirurgie thoracique

Il existe plusieurs types et techniques de résections chirurgicales.

Le but de la chirurgie est de procéder à la résection – l'ablation – complète de la tumeur. On parle alors d'intervention « radicale », dont la visée est curative.

Il existe deux grands types d'interventions :

• la lobectomie : le chirurgien procède au retrait d'un lobe du poumon.
• la pneumonectomie : un des deux poumons est enlevé dans totalité.

Ces gestes s'accompagnent toujours d'une ablation des ganglions avoisinants (curage ganglionnaire).

En fonction de la situation du patient, les chirurgiens peuvent avoir recours à d'autres types d'interventions, mais de façon plus rare.

La chirurgie constitue le traitement de référence des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) de stade I, II. Après discussion en RCP, elle peut être utilisée pour les stades IIIA et exceptionnellement proposée pour le stade IIIB.

La chirurgie est exceptionnelle dans la prise en charge des cancers bronchiques à petites cellules (CBPC).

> En savoir plus sur "La chirurgie des cancers bronchiques"

La radiothérapie thoracique

La radiothérapie utilise des rayons, ou particules de haute énergie, pour détruire les cellules cancéreuses.

Dans le cadre de la prise en charge d'un cancer bronchique la radiothérapie externe au niveau du thorax vise à irradier la tumeur et sa périphérie ainsi que les ganglions locorégionaux.

Dans le cas des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC), les indications possibles de la radiothérapie sont les suivantes :

• traitement de référence, associée à la chimiothérapie (radiochimiothérapie concomitante, c'est-à-dire qu'une ou plusieurs molécules de chimiothérapie sont injectées en parallèle de la radiothérapie) pour les cancers de stade IIIB,
• discutée en RCP dans le cadre d'un traitement multimodal (c'est-à-dire associant plusieurs thérapeutiques) pour les stades IIIA,
• comme une alternative à la chirurgie en cas de non résécabilité de la tumeur (c'est-à-dire lorsqu'on ne peut pas enlever la tumeur) ou de non opérabilité du patient pour les cancers de stades IA et IB,
• en complément de la chirurgie et de la chimiothérapie en cas d'atteinte pariétale (c'est-à-dire lorsque la tumeur atteint la paroi du poumon) ou d'exérèse incomplète (c'est-à-dire lorsque la tumeur n'a pas pu être enlevée dans sa totalité) pour les cancers de stade II,
• en traitement des métastases (irradiation cérébrale, osseuse…).

Dans le cas des cancers bronchiques à petites cellules (CBPC) localisés, la radiothérapie habituellement associée à une chimiothérapie (radiochimiothérapie concomitante) est le traitement de référence.

Dans les cancers à petites cellules, une irradiation cérébrale prophylactique (c'est-à-dire une radiothérapie à visée préventive localisée au niveau de la tête) est recommandée en cas de réponse au traitement initial (c'est-à-dire si les traitements de chimiothérapie et/ou de radiothérapie ont été efficaces).

> Voir Le traitement des cancers bronchiques par radiothérapie

La chimiothérapie

La chimiothérapie utilise des médicaments toxiques pour les cellules, qui agissent sur les mécanismes de division cellulaire afin de détruire les cellules cancéreuses.

Les molécules de chimiothérapie peuvent être administrées par voie veineuse (en perfusion) et/ou par voie orale (en comprimés ou en gélules).

Dans le cas du cancer bronchique, les agents chimiothérapeutiques habituellement employés sont le cisplatine (en injection) ou plus rarement le carboplatine (en injection). Ces molécules sont toujours associées à d'autres médicaments. On peut citer entre autres :

• l'étoposide (en injection ou en capsule),
• le paclitaxel (en injection),
• le docétaxel (en injection),
• la gemcitabine (en injection),
• la vinorelbine (en injection ou en capsule),
• le pemetrexed (en injection).

Ces molécules peuvent être commercialisées sous des noms différents.

> Consultez le portail public du médicament du ministère de la Santé : MedicFrance.

Ces molécules présentent des toxicités différentes et donc des effets secondaires spécifiques.

Dans le cas des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC), les indications générales de la chimiothérapie sont les suivantes :

• discutée pour certains stades IB,
• recommandée en adjuvant (après la chirurgie) dans les stades II,
• recommandée dans le cadre d'un traitement multimodal (c'est-à-dire faisant appel à plusieurs traitements) dans les stades IIIA,
• en association à la radiothérapie (radiochimiothérapie concomitante) dans les stades IIIB,
• traitement de référence des stades IV.

Pour les cancers bronchiques à petites cellules (CBPC), elle est généralement indiquée :

• en association à la radiothérapie pour les formes localisées,
• en traitement de référence pour les formes disséminées.

> Voir Le traitement des cancers bronchiques par chimiothérapie

Les biothérapies ciblées

A la différence des molécules de chimiothérapie classique qui agissent sur toutes les cellules qui se divisent, les biothérapies ciblées bloquent un mécanisme de croissance propre aux cellules cancéreuses. Cela entraîne donc une moindre toxicité pour les autres cellules de l'organisme. Pour autant, ces traitements ne sont pas dénués d'effets secondaires. Trois molécules ont actuellement une "autorisation de mise sur le marché" (AMM) :

• erlotinib (en comprimé)
• bévacizumab (en injection)
• gefitinib (en comprimé)

Ces molécules peuvent être commercialisées sous des noms différents.

Les biothérapies ciblées peuvent être utilisées dans le cadre de la prise en charge d'un cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) de stade IV, en association à la chimiothérapie. Cette utilisation doit être discutée en RCP, en fonction de certains critères dont le type histologique de la tumeur, sa présentation radiologique (c'est-à-dire où elle est située dans le poumon), son extension et l'état de santé général du patient.

> Voir la fiche "Les traitements par stade des cancers bronchiques non à petites cellules"

> Voir la fiche "Les traitements par stade des cancers bronchiques à petites cellules"