Le principe et les indications

Les voies d'abord

La lobectomie

La pneumonectomie

Le curage ganglionnaire

Au réveil

Le principe et les indications

La chirurgie du cancer bronchique a pour objectif d'enlever la tumeur dans son intégralité, y compris, les ganglions correspondants.

La résection chirurgicale doit être discutée pour tout cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) a priori opérable, car elle apporte une chance de guérison.

La chirurgie constitue le traitement de référence des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) de stade I, II. Elle peut être utilisée, après discussion en RCP pour les stades IIIA. Elle est exceptionnellement proposée pour le stade IIIB.

La chirurgie est exceptionnelle dans la prise en charge des cancers bronchiques à petites cellules (CBPC) et doit être discutée en RCP.

La chirurgie du poumon est une chirurgie très spécialisée. Elle doit être réalisée par un chirurgien formé en chirurgie thoracique (chirurgie réalisée au niveau du thorax) et qui pratique régulièrement ce type d'intervention.

Au moment du diagnostic, deux critères sont vérifiés :

• la résécabilité de la tumeur, c'est-à-dire la possibilité de l'enlever dans sa totalité par chirurgie. Ce critère dépend des caractéristiques du cancer et du bilan d'extension,
• l'opérabilité du patient, c'est-à-dire la possibilité pour celui-ci de subir une intervention chirurgicale.

 Les critères d'opérabilité sont habituellement les suivants :

• l'âge (même s'il ne représente pas une contre-indication en soi) ;

• l'état général du patient que l'on évalue grâce à l'index de Karnofsky ou au Performance Status de l'OMS (outils de mesure di degré d'autonomie d'une personne par sa capacité à accomplir certaines tâches de la vie quotidienne) ;

• l'indice de masse corporel (rapport de la taille sur le poids au carré) : s'il est trop bas ou trop élevé, cela peut compliquer une chirurgie ;

• le bilan respiratoire avec une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) qui comporte notamment la mesure du volume de gaz rejeté pendant la première seconde d'une expiration forcée (VEMS) et la mesure des gaz du sang. Ce bilan permet d'évaluer la fonction respiratoire du patient ;

• le bilan cardio-vasculaire qui comprend un électrocardiogramme (ECG), une échographie cardiaque, éventuellement une scintigraphie cardiaque ou même une coronarographie, mais aussi un doppler des vaisseaux du cou et des membres inférieurs. Le tabagisme favorise en effet l'atteinte des coronaires et des artères périphériques et le bilan exact des lésions induites par le tabagisme doit être fait avant l'intervention ;

• l'arrêt du tabac. Il a été prouvé que le fait de continuer à fumer alors que l'on doit subir une intervention chirurgicale augmente le risque des complications liées à l'intervention. Le tabagisme augmente également le risque de survenue de complications pendant l'anesthésie. Par contre, un arrêt du tabagisme 6 à 8 semaines avant l'intervention entraîne la réduction de ce risque. Persévérer après l'intervention dans le sevrage tabagique aide à la cicatrisation et favorise les suites opératoires.

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Les voies d'abord ou comment accéder à la tumeur

La voie d'abord désigne le chemin utilisé pour accéder à l'organe ou à la zone à opérer. Pour accéder à la tumeur dans le cas des cancers bronchiques, une ouverture chirurgicale du thorax – ou thoracotomie – est nécessaire.

Le plus souvent, c'est une thoracotomie postérolatérale qui est réalisée. Le chirurgien pratique alors une incision de 25 à 30 centimètres, juste en dessous de l'omoplate et entre 2 côtes.

En fonction de la localisation de la tumeur et de l'état de santé du patient, l'incision peut être pratiquée ailleurs sur le thorax comme au niveau de l'aisselle (thoracotomie axillaire) ou au niveau du sternum (thoracotomie antérieure médiane ou sternotomie).

Pour certaines tumeurs, de petite taille, le chirurgien pratique une incision plus petite de 3,5 à 5 cm qui permet l'introduction d'une petite caméra vidéo et donc la réalisation d'une chirurgie thoracique vidéo assistée (CTVA).

 Il existe 2 grands types d'interventions chirurgicales : la lobectomie et la pneumonectomie.

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La lobectomie

Cette opération chirurgicale, réalisée sous anesthésie générale, consiste à enlever le lobe du poumon où siège la tumeur, ainsi que les ganglions correspondants, sans enlever la totalité du poumon.

Dans certains cas, deux lobes contigus d'un même poumon sont enlevés : on parle de bilobectomie.

La lobectomie est habituellement réalisée par thoracotomie.

Cette technique laisse une cicatrice extérieure. Après l'opération, deux drains sont posés au niveau de du thorax pour évacuer le sang et le liquide inflammatoire. Ils sont enlevés au bout de 4 à 5 jours.

Une sonde à oxygène peut aider le patient à mieux respirer si nécessaire. Une sonde urinaire peut également être utilisée pour surveiller le bon fonctionnement des reins.

Une médication est prescrite pour gérer les douleurs engendrées par l'intervention et la cicatrice. La lobectomie nécessite un séjour à l'hôpital d'une dizaine de jours.

A la sortie, des séances de kinésithérapie sont prescrites au patient pour l'aider à éliminer ses sécrétions bronchiques et apprendre à respirer après l'intervention.

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La pneumonectomie

Cette opération chirurgicale consiste à enlever la totalité du poumon où siège la tumeur, ainsi que les ganglions correspondants. Il s'agit d'une résection, c'est-à-dire d'une ablation, totale du poumon.

La pneumonectomie est réalisée sous anesthésie générale et par thoracotomie. Elle consiste à ouvrir la cage thoracique et à écarter les côtes pour en extraire le poumon et les ganglions. Progressivement, dans les semaines suivant l'intervention, la cavité laissée libre par l'exérèse – le retrait –  du poumon va se combler.

Un drain est posé à l'issue de l'intervention afin de permettre un comblement progressif du thorax. Il est habituellement retiré deux jours après l'opération. Le patient peut également être aidé d'une sonde à oxygène pour respirer pendant deux à cinq jours. Une sonde urinaire peut également être posée pour vérifier le bon fonctionnement des reins.

Une médication adaptée est prescrite pour limiter la douleur liée à l'intervention et à la cicatrice.

La durée d'hospitalisation est en moyenne de deux semaines. Des séances de kinésithérapie sont habituellement prescrites au patient pour l'aider à éliminer les sécrétions bronchiques et à apprendre à respirer après l'intervention.

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Le curage ganglionnaire

Un curage ganglionnaire est un geste chirurgical qui consiste à enlever les ganglions lymphatiques situés dans la zone de la tumeur. Il est systématique au cours des résections chirurgicales.

L'exérèse des ganglions permet de limiter le risque de récidive locale. Par ailleurs, l'analyse des ganglions enlevés permet de préciser l'extension du cancer dans ces ganglions et donc contribue à définir le stade du cancer.

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Au réveil

A sa sortie de la salle d'opération, le patient a généralement un pansement sur le côté. Un ou deux drains fixés près du pansement permettent d'évacuer les liquides et le sang. Une sonde fine passe par le nez pour améliorer l'oxygénation du sang. Une perfusion placée dans une veine du bras permet d'hydrater et d'alimenter le patient.

Le patient reste obligatoirement quelques heures ou quelques jours en salle de réanimation. Pendant ce temps, l'équipe médicale surveille en permanence en particulier sa respiration, son pouls, sa pression artérielle et ses urines. Le taux d'oxygène dans le sang est mesuré constamment, à l'aide d'une pince au bout du doigt, appelée saturomètre.

Parfois, il est nécessaire de poser une canule dans la bouche du patient. Cette canule est reliée à un respirateur artificiel, une machine qui aide le patient à respirer. Ces appareillages peuvent être impressionnants et augmenter le stress du patient. La canule est enlevée en général assez rapidement (au bout de quelques jours).

> Voir Les effets secondaires possibles de la chirurgie d'un cancer du poumon

 

> Consultez notre dossier complet sur la chirurgie des cancers