• Les traitements des cancers de la prostate localisés à faible risque
• Les traitements des cancers de la prostate localisés à risque intermédiaire
• Les traitements des cancers de la prostate localisés à haut risque

Les traitements des cancers de la prostate localisés à faible risque

Les caractéristiques des cancers de la prostate localisés à faible risque sont : T1c, T2a et score de Gleason inférieur ou égal à 6, et valeur du PSA inférieure à 10 ng/ml.

Un minimum d’espérance de vie de 10 années est retenu pour proposer un traitement à visée curative pour un cancer de la prostate localisé.

Les traitements de référence possibles des cancers de la prostate localisés à faible risque sont listés ci-dessous.

La prostatectomie totale

La prostatectomie totale est indiquée pour un homme ayant une espérance de vie estimée supérieure à 10 ans, c’est-à-dire qui tient compte de l’âge de la personne et de la présence d’autres maladies.

Un curage ganglionnaire est possible (optionnel). La préservation des bandelettes neuro-vasculaires (unilatérale ou bilatérale) peut être envisagée ; elle est contre indiquée en cas de risque d’extension à l’extérieur de la prostate.

Un traitement complémentaire après la prostatectomie (traitement adjuvant) est possible en fonction des résultats de l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire : il peut s’agir d’une radiothérapie et/ou d’une hormonothérapie.

> Voir la fiche La prostatectomie totale

La radiothérapie

Il peut s’agir d’une radiothérapie externe conformationnelle limitée à la loge prostatique.

> Voir la fiche La radiothérapie externe

La curiethérapie à l’iode 125 est proposée dans des situations cliniques précises (curiethérapie de la prostate par implants permanents de grains d’iode 125).

> Voir la fiche La curiethérapie

La surveillance active

Il s’agit d’évaluer régulièrement l’évolution de la maladie pour retarder l’initiation d’un traitement curatif.

L’évolution du cancer est surveillée par un examen clinique, un dosage du PSA total tous les 6 mois couplé à un toucher rectal, ainsi qu’un bilan par biopsies à 1 an puis tous les 2 à 3 ans.

La surveillance active est envisagée dans deux circonstances :

• La découverte fortuite d’un cancer de la prostate après une résection trans-urétrale de la prostate :

pour les cancers de stade T1a chez des patients avec une espérance de vie estimée supérieure à 10 ans. Un examen clinique (toucher rectal) est recommandé avec un dosage de PSA total annuel et la réalisation de biopsies de la prostate périphérique restante si nécessaire.

• La présence d’une tumeur révélée par une élévation isolée du PSA et en l’absence de symptômes :

- pour les cancers de stades T1-T2 chez des hommes ayant une espérance de vie estimée inférieure à 10 ans : une surveillance active peut être discutée.

- chez des hommes ayant une espérance de vie estimée supérieure à 10 ans : la surveillance active peut être discutée pour les tumeurs localisées si 2 biopsies au plus sont positives et aucune ne comprend plus de 3 millimètres (mm) de cancer.

Les critères d’initiation d’un traitement curatif incluent tout événement indicatif d’une progression du cancer :

• Stade clinique > T2a
• Temps de doublement du PSA < 3 ans
• PSA supérieur à 10 ng/ml
• Plus de 2 biopsies positives
• Score de Gleason à 7 ou plus
• Longueur du tissu tumoral de plus de 3 mm sur une biopsie

Les ultrasons de haute intensité et la cryothérapie

Le traitement par ultrasons de haute intensité (utilisé aujourd’hui dans des indications très précises) et la cryothérapie sont en cours d’évaluation.

> Voir la fiche Les ultrasons focalisés de haute intensité

Le patient présentant un cancer de la prostate cliniquement localisé à faible risque évolutif doit être informé des différentes modalités de prise en charge incluant au minimum la surveillance avec traitement différé, la prostatectomie totale, la radiothérapie externe, la curiethérapie.

Cette information comprend une présentation des bénéfices et des risques de chaque proposition de traitement.

Il existe plusieurs traitements de référence possibles des cancers localisés de la prostate à faible risque : ils doivent être envisagés en tenant compte de l’âge du patient au diagnostic, des caractéristiques locales (comme le volume prostatique ou les différents troubles mictionnels), des facteurs de morbidité et des diverses contre-indications ainsi que des préférences du patient.

Haut

Les traitements des cancers de la prostate localisés à risque intermédiaire

Les caractéristiques des cancers de la prostate localisés à risque intermédiaire sont : T2 b ou score de Gleason = 7 ou PSA : 10 -20 ng/ml.

Les traitements de référence possibles des cancers de la prostate localisés à risque intermédiaire sont la prostatectomie totale et la radiothérapie externe conformationnelle de la loge prostatique.

En cas de prostatectomie totale, un curage ganglionnaire est recommandé. Un traitement complémentaire après la prostatectomie (traitement adjuvant) est possible en fonction des résultats de l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire : il peut s’agir d’une radiothérapie et/ou d’une hormonothérapie.

Chez ces patients, la radiothérapie externe exclusive à doses conventionnelles est progressivement remplacée par les 2 approches suivantes :

- soit radiothérapie exclusive avec escalade de doses
- soit radiothérapie associée à une hormonothérapie courte (6 mois).

> Voir le dossier La radiothérapie externe

> Voir le dossier L’hormonothérapie

Les traitements des cancers de la prostate localisés à haut risque

Les caractéristiques des cancers de la prostate localisés à haut risque sont : T2c, T3a, T3b ou T4 ou score de Gleason de 8 ou plus ou PSA > 20 ng/ml.

Le traitement de référence des cancers de la prostate localisés à haut risque est l’association d’une hormonothérapie et d’une radiothérapie conformationnelle. La durée recommandée de l’hormonothérapie est de 3 ans.

> Voir le dossier L’hormonothérapie

Pour certains patients (hommes jeunes, ayant des problèmes urinaires, à faible risque d’extension métastatique), une prostatectomie totale étendue, sans préservation des bandelettes neuro-vasculaires, et précédée d’un curage ganglionnaire peut être proposée.

Un traitement complémentaire après la prostatectomie (traitement adjuvant) est possible en fonction des résultats de l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire : il peut s’agir d’une radiothérapie et/ou d’une hormonothérapie.