Limites et incertitudes sur le dépistage

Date de dernière mise à jour : 21/09/2012

Des interrogations émergent depuis plusieurs années sur les bénéfices et les risques associés au dépistage du cancer du sein par mammographie. Elles portent principalement sur le risque de surdiagnostic et de sur-traitement inhérent, mais aussi sur la question des cancers radio-induits et l'impact réel du dépistage sur la réduction de la mortalité.

Les questions posées à propos du dépistage

Dépistage, surdiagnostic et sur-traitement

L'objectif du dépistage est de détecter des cancers de stade précoce pour les prendre en charge avec de meilleures chances de guérison. Néanmoins, il est établi que certaines lésions détectées par la mammographie et traitées ne se seraient pas développées, ou n'auraient pas évolué et n'auraient été à l'origine d'aucun symptôme du vivant de la personne. C'est ce que l'on appelle le surdiagnostic. Il est inhérent à tout dépistage mais plus ou moins important selon les techniques utilisées et le dépistage concerné.

Le surdiagnostic concerne surtout les cas de cancers « in situ », c'est-à-dire les lésions cancéreuses limitées au tissu qui leur a donné naissance et qui ne sont donc pas invasives. On considère qu'environ un cancer in situ sur trois serait susceptible de ne pas évoluer et correspondrait donc à un surdiagnostic.

Une revue complète sur les programmes européens de dépistage a été publiée en septembre 2012¹. Elle conclut que, pour 1.000 femmes soumises tous les deux ans à une mammographie entre 50 et 69 ans, sept à neuf décès sont évités et quatre femmes sont surdiagnostiquées. Le dépistage sauverait ainsi deux fois plus de vies qu'il n'occasionnerait de surdiagnostic. Les auteurs de cette étude concluent que le bénéfice du dépistage est supérieur à ses risques, même si ceux-ci ne sont pas négligeables.

Publiée en octobre 2012, une méta-analyse réalisée par un comité d’experts indépendants travaillant sur le dépistage du cancer du sein au Royaume-Uni, estime, en se fondant sur l’analyse de onze essais randomisés, à 19% la part des cancers faisant l’objet d’un surdiagnostic. Ainsi, sur une période de 20 ans et sur une population de 10 000 femmes de plus de 50 ans invitées à se faire dépister, 681 cancers du sein seraient détectés dont 129 surdiagnostiqués. Par ailleurs, 43 décès par cancer du sein seraient évités².

Dans l'état actuel des connaissances, il n'est pas encore possible de prédire l'évolutivité d'une lésion au moment de son diagnostic : on ne sait pas distinguer les cancers qui vont s'étendre et évoluer, qui sont majoritaires, de ceux qui n'évolueront pas. L'ensemble des lésions détectées font donc l'objet d'un traitement. La prise en charge des cancers faisant l'objet d'un surdiagnostic correspond à ce que l'on appelle sur-traitement.

Des chercheurs travaillent actuellement à identifier des marqueurs de pronostic ou d'agressivité. Ils permettront, à terme, de repérer, parmi ces cancers, ceux susceptibles d'être peu évolutifs, pour proposer une stratégie de prise en charge plus adaptée.

Par ailleurs, l'évolution des connaissances sur les marqueurs tumoraux en général permet un traitement ciblé du cancer et une prise en charge personnalisée. En effet, l'évolution des traitements du cancer du sein vise à prendre en compte la spécificité de ces cancers, de façon à limiter les effets secondaires et les éventuelles séquelles. Ainsi, l'ablation systématique des ganglions (curage) de l'aisselle, pratiquée pour limiter le risque de récidive du cancer, cède progressivement le pas à la « technique du ganglion sentinelle » qui permet de limiter l'ablation aux ganglions effectivement atteints. De plus, le recours aux traitements adjuvants (chimiothérapie) est moins systématique, ou suivant des schémas moins lourds. Enfin, le recours à la chirurgie conservatrice est beaucoup plus fréquent que la mastectomie, qui ne représente aujourd'hui que 30 % des chirurgies du sein.

Dépistage et risque de cancers radio-induits

Les cancers radio-induits sont la conséquence de l'irradiation reçue au cours d'examens ou de traitements utilisant des rayons.

Une étude, parue fin 2011 et basée sur des expériences en radiobiologie menées sur des cellules cancéreuses, a mis en évidence les effets de l'irradiation à faible dose, correspondant à celle délivrée par mammographie, notamment chez les femmes porteuses de mutation des gènes BRCA1 et BRCA2³. Cette étude interpelle sur le risque de la répétition des mammographies dès avant 50 ans, période où le sein est plus dense et nécessite donc une plus forte dose d'irradiation pour obtenir une image lisible.

Cela conduit à rappeler qu'en l'absence de symptôme ou de facteur de risque, il n'y a pas d'indication à se faire dépister avant l'âge de 50 ans, ni de faire plus d'une mammographie tous les deux ans. En effet, le risque de cancers radio-induits augmente si l'on commence à faire des mammographies trop tôt. C'est pourquoi le programme français de dépistage organisé a retenu la borne d'âge de 50 ans pour l'inclusion des femmes.

De plus, les progrès technologiques permettent d'user de doses d'exposition de plus en plus faibles. Ce risque de cancer radio-induit est considéré comme très faible au regard des bénéfices escomptés du dépistage.

Impact du dépistage organisé sur la mortalité

La question de l'impact du dépistage organisé en termes de mortalité est régulièrement examinée. Les recommandations d'un dépistage systématique par mammographie des femmes de 50 à 69 ans et au-delà s'appuient sur l'avis de groupes d'experts internationaux qui ont, pour une grande majorité, conclu qu'il permet de réduire la mortalité par cancer du sein.

En 2002, dans une vaste méta-analyse, le CIRC avait estimé la baisse de la mortalité à environ 35% parmi les femmes participant à ces programmes, à raison d'une fois tous les deux ans⁴. Plusieurs études ont, depuis, cherché à évaluer l'impact des programmes de dépistage organisé du cancer du sein dans les pays où ils ont été mis en place. Une majorité d'entre elles concluent que le dépistage contribue à réduire la mortalité.  Dans un numéro du Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) consacré au dépistage organisé du cancer du sein, paru en septembre 2012, l'InVS publie des résultats concernant la mortalité dans 10 essais randomisés portant sur plus de 500.000 femmes. Ces résultats montrent une réduction combinée de la mortalité par cancer du sein de 21%⁵. Une autre étude, parue en 2010, estime la baisse de la mortalité par cancer du sein à 11% en France⁶. Une autre étude récente, menée par un comité d’experts indépendants sur le dépistage du cancer du sein au Royaume Uni, estime, pour sa part, à 19 % la réduction du risque de décès par cancer du sein chez les femmes invitées à participer au programme de dépistage, tous les 3 ans².

Toutefois, dans notre pays, plusieurs critères rendent difficile et probablement prématurée l'analyse précise de la contribution du dépistage organisé dans l'impact sur la mortalité : il s'agit du bon pronostic de la maladie, de l'efficacité des traitements, de la facilité de l'accès aux thérapeutiques et de la modification des facteurs de risque dans le temps, données auxquelles s'ajoute une participation au programme de dépistage organisé du cancer du sein insuffisante au regard des besoins statistiques.

Travaux et évaluations en cours

Les conditions et le contexte dans lesquels le dépistage organisé a été mis en place en 2004 ont évolué. De nombreuses études parfois contradictoires ont été publiées, des interrogations sur les tranches d’âges mais aussi sur les limites du dépistage, notamment le surdiagnostic, sont régulièrement formulées. Parallèlement, les progrès réalisés dans la prise en charge et l’accès aux traitements innovants des femmes atteintes de cancers du sein ont eu un impact positif sur la mortalité et ont permis une désescalade thérapeutique (chirurgie conservatrice dès que possible, curages ganglionnaires limités, chimiothérapie moins systématique…).

Pour tenir compte de l’ensemble de ces évolutions et interrogations, les pouvoirs publics mènent depuis plusieurs années des travaux qui s’inscrivent dans le cadre d’une évaluation continue du programme national de dépistage, dispositif complexe faisant intervenir de multiples acteurs.

•  Pour plus d'informations, consulter le dossier de presse Octobre rose 2012 (fiche 4) (903.94 KB)
• Consulter le rapport du du Groupe de Réflexion sur l’Ethique du Dépistage (GRED) - Éthique et dépistage organisé du cancer du sein en France

Le dépistage organisé : des bénéfices reconnus

Le véritable enjeu de la mise en place d'un tel programme consiste à mettre en oeuvre un processus de qualité qui garantisse un apport optimal aux populations qui y ont recours. Le bénéfice d'un programme de dépistage repose aussi sur une prise en charge adaptée des lésions détectées.

Une bonne capacité de détection précoce

Le dépistage par mammographie permet de détecter, avant tout symptôme, 90 % des cancers du sein. La répétition de l'examen tous les deux ans améliore cette capacité de détection précoce. Ainsi, en 2008, plus de 14 500 cancers du sein ont été détectés dans le cadre du dépistage organisé, soit un taux de 6,8 pour 1 000 femmes dépistées en France. De plus, on estime actuellement que 9 % des cancers sont dépistés grâce à la seconde lecture.

Les pourcentages de cancers de bon pronostic parmi l'ensemble des cancers détectés sont des indicateurs indirects de l'efficacité du programme. En effet, la prévention des décès par cancer du sein grâce au dépistage organisé n'est possible que si les cancers sont détectés à un stade précoce, quand les traitements sont les plus efficaces. En 2008, parmi les cancers invasifs, 36,5 % avaient une taille inférieure ou égale à 10mm et 75 % de ceux dont le statut ganglionnaire était connu ne présentaient pas d'envahissement : ils étaient donc localisés et de bon pronostic. Ces résultats sont conformes aux références européennes.

Le dépistage organisé s'appuie sur des critères scientifiques stricts et conformes aux recommandations européennes. De plus, le processus d'assurance qualité comprend l'évaluation continue du programme : il offre un cadre indispensable pour optimiser les bénéfices du dépistage tout en minimisant ses effets délétères. La majorité des sociétés savantes et des autorités de santé publique considèrent ainsi que la balance bénéfices-risques penche en faveur d'un dépistage du cancer du sein par mammographie.

Une amélioration des connaissances sur le cancer du sein

La médiatisation des programmes de dépistage favorise également une amélioration de la connaissance de la maladie dans la population et chez les professionnels de santé. L'existence du dépistage organisé du cancer du sein est ainsi largement connue du grand public ⁷: 98 % des 25 ans et plus, 99 % des femmes de 50 à 74 ans. C'est aussi le dépistage pour lequel les femmes identifient le mieux l'examen : entre 50 et 74 ans, 87 % d'entre elles citent la mammographie. Les femmes connaissent bien les moyens d'agir face à cette maladie qu'elles redoutent, et sont plus vigilantes face à l'apparition de certains symptômes.

1 - S. Hofvind, A. Ponti, J. Patnick, N. Ascunce, S. Njor, M. Broeders, L. Giordano, A. Frigerio and S. Törnberg, False-positive results in mammographic screening for breast cancer in Europe: a literature review and survey of service screening programmes, J Med Screen, September 2012; doi:10.1258/jms.2012.012083

2 - Independant UK Panel on Breast Cancer Screening, The benefits and harms of breast cancer screening : an independant review, published Online October 30, 2012, http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61611-0.

3- C. Collin et al, DNA double-strand breaks induced by mammographic screening procedures in human mammary epithelial cells, Intl J of Radiation Biology, Nov 2011, Vol. 87, No. 11, pp. 1103-1112.

4- Mammography Screening Can Reduce Deaths From Breast Cancer, IARC 2002.

5- Numéro thématique – Dépistage organisé du cancer du sein, BEH, InVS, 26 septembre 2012/n°35-36-37

6- P. Autier et al, Disparities in breast cancer mortality trends between 30 European countries: retrospective trend analysis of WHO mortality database, BMJ 2010;341:c3620; doi:10.1136/bmj.c3620 

7- Baromètre INCa/BVA « Les Français face au dépistage des cancers », enquête téléphonique réalisée en janvier-février 2009 auprès de 1 013 personnes.