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Les réponses à vos questions

Date de dernière mise à jour : 25/09/2013

Aucun dépistage de cancer n'a fait l'objet d'autant d'études randomisées et d'évaluations rigoureuses que celui du cancer du sein par mammographie. Paradoxalement, l'abondance de résultats, la complexité de l'évaluation et la nécessité de réévaluer régulièrement le programme, compte tenu par exemple des avancées thérapeutiques et des nouvelles études produites, amènent professionnels, experts et instances sanitaires/publiques à réinterroger l'impact réel de ce programme sur la mortalité et l'ampleur de ses effets délétères et, dans le même temps, à soulever la question de son extension à d'autres tranches d'âge.

icon Télécharger le document sur les bénéfices et les limites du programme de dépistage du cancer du sein. Quels éléments en 2013 ? (345.16 KB)

Que peut-on dire aujourd'hui des bénéfices du dépistage organisé ?

L’objectif principal du dépistage du cancer du sein est la réduction de la mortalité spécifique par cancer du sein. La méthode scientifiquement la plus robuste pour évaluer l’efficacité globale du dépistage est de suivre la mortalité par cancer du sein dans le cadre d’essais contrôlés randomisés. L’analyse peut être menée en comparant la mortalité des personnes dépistées et non dépistées ou la mortalité des personnes invitées et non invitées.

Aucune étude ne permet en l’état d’estimer précisément l’impact du programme national de dépistage français depuis sa généralisation en raison de l’absence de population de référence : la réduction de mortalité attendue dépend fortement du taux de mortalité de départ, sachant que ce taux était relativement bas et que la pratique de « dépistage individuel » était déjà répandue en France avant la généralisation du programme. D’autres facteurs rendent par ailleurs difficile l’estimation de l’impact du programme de dépistage depuis qu’il a été généralisé : il s’agit notamment du bon pronostic de la maladie, de l'efficacité croissante des traitements, de l'accès facilité aux thérapeutiques, de la modification des facteurs de risque dans le temps et de l’introduction progressive et à un niveau variable du dépistage dans les départements.

Toutefois, plusieurs essais menés depuis les années 60 au niveau international et portant sur plus de 600 000 femmes invitées, ont amené à la reconnaissance du bénéfice du dépistage de façon relativement consensuelle dans la communauté médicale et scientifique. L'impact estimé variait en fonction des études et de leur qualité, des programmes expérimentés, de l’âge de la population-cible, des modalités de dépistage (rythme, nombre de clichés, examen clinique), de la durée des interventions et de l’horizon temporel des évaluations.

Les revues ou méta-analyses les plus récentes de ces essais randomisés s'accordent, au final, sur l'existence d'un bénéfice d'un tel programme et permettent d'estimer que la réduction de mortalité par cancer du sein est de l'ordre de 15 % à 21 %. De 150 à 300 décès par cancer du sein seraient évités pour 100 000 femmes participant régulièrement au dépistage pendant 7 à 10 ans.

S'agissant des autres bénéfices cliniques généralement avancés en faveur du dépistage, aucune étude n'a réellement démontré que la participation au dépistage réduisait la lourdeur des traitements en tant que telle et en limitait les effets secondaires ou les séquelles. Ces éléments reposent sur des arguments indirects : le dépistage permet de détecter les lésions plus tôt et donc, en moyenne, à des stades plus précoces, ce qui favorise la mise en place de traitements plus conservateurs.

Le dépistage par mammographie permet de détecter, avant tout symptôme, 90 % des cancers du sein. La répétition de l'examen tous les deux ans améliore encore cette capacité de détection précoce.

Quels en sont les risques et les limites ?

  • Le surdiagnostic. Le surdiagnostic correspond à la détection par le programme de lésions cancéreuses mais qui n'auraient pas évolué vers un cancer infiltrant du vivant de la personne. Le surdiagnostic est une composante inhérente à tout dépistage. Il est généralement estimé par comparaison des taux d'incidence annuels ou des taux d'incidence cumulée de cancer du sein dans deux populations dont l'une est soumise au dépistage, ou à partir de la modélisation du taux de cancers non évolutifs. Les résultats varient fortement selon le type de cas concernés (« infiltrant seul » ou « infiltrant + in situ »), la méthodologie, les hypothèses, les indicateurs et paramètres retenus.
    Selon les études publiées, le surdiagnostic pourrait être de l'ordre de 1 à 10 %, voire 20 %. Selon les estimations, le rapport entre le nombre de décès par cancer évités et le nombre de cancers surdiagnostiqués varie de 2 décès évités pour un 1 cas de surdiagnostic à 1 décès évité pour 10 cas de surdiagnostic (valeur centrale de 1 décès évité pour 3 cas de surdiagnostic). Les enjeux actuels sont le développement de la recherche visant à l'identification de biomarqueurs d'évolution des petites tumeurs et à la mise en œuvre d'une désescalade thérapeutique, en vue d'éviter des examens inutiles et de limiter au maximum le sur-traitement et le suivi des patientes.

  • Les cancers radio-induits. Le risque de développer un cancer suite à une exposition à la mammographie est établi et apparaît faible. Les modélisations indiquent que le risque de cancers radio-induits liés aux mammographies pourrait être, dans la tranche d’âge (>50 ans) et pour la population ciblées par le dépistage organisé, de l’ordre de 1 à 20 cas pour 100 000 femmes participant régulièrement au programme. A un niveau populationnel, le recours à la mammographie biannuelle permettrait donc d'éviter, selon les estimations, plusieurs dizaines à plusieurs centaines de décès par cancer du sein pour un décès par cancer radio-induit.
    L'attention doit être portée sur les surexpositions dues à un nombre (ou une fréquence) de mammographies trop important (début avant 50 ans ou mammographie annuelle sans justification) et sur l'exposition de populations particulières (femmes porteuses de certaines mutations, antécédent personnel d'irradiation).
    L'opportunité de proposer un dépistage par mammographie pour les femmes en deçà de 50 ans, sans symptôme ni facteur de risque, est en cours d'évaluation par la Haute autorité de santé (HAS). Par ailleurs, des recommandations sur le suivi des femmes à prédisposition génétique BRCA 1/2 sont en cours d'élaboration par l'INCa.

  • Les cancers de l'intervalle. En l'absence de registre national des cancers, on ne peut fournir qu'une estimation partielle sur la sensibilité du programme et sur les cancers de l'intervalle. L’analyse menée par certains départements a permis d’estimer que de l’ordre de 17 % des cancers diagnostiqués pour les femmes participant au dépistage l’ont été entre deux mammographies. Un projet est en cours de définition pour permettre d'évaluer la sensibilité du programme de dépistage organisé sur une fraction plus importante de la population.

Les risques et les limites du dépistage organisé du cancer du sein sont aujourd'hui connus, évalués et ne compromettent pas la balance risques/efficacité de ce dépistage.

Qu'en est-il de la performance des mammographes ?

La qualité de la chaîne mammographique est contrôlée deux fois par an par des organismes agréés, selon les directives de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM1 ).

Une enquête menée en 2010 a permis de mettre en évidence des différences de performances, en termes de détection des cancers, selon les types d'installation. Ces éléments ont contribué au renforcement du contrôle qualité des appareils en France, décidé par l'ANSM. Depuis, le niveau d'exigence des contrôles a été renforcé, notamment face à la progression continue de l'imagerie médicale vers le numérique (depuis 2008). Fin 2011, le parc d'appareils français était composé à 80 % d'installations numériques.

Vers une extension des bornes d'âge ?

Le dépistage organisé est, depuis l'origine, fortement discuté pour les femmes de moins de 50 ans mais n'est pas recommandé. Cela tient essentiellement au fait que les essais incluent généralement moins de femmes de cette classe d'âge. Par ailleurs, chez ces femmes, la densité plus élevée des seins – par ailleurs plus sensibles aux rayonnements – rend plus difficile la lecture et l'interprétation des clichés, ce qui peut conduire à un nombre plus important de surdiagnostics et à des actes invasifs inutiles, par ailleurs générateurs d'anxiété pour les femmes concernées.

Pour les classes d'âge les plus élevées, la difficulté d'une prise de décision en santé publique est souvent liée au fait que peu d'études randomisées incluent les patients âgés.

La Haute Autorité de santé a été saisie sur la question de ces bornes d'âge. Des résultats sont attendus pour le deuxième trimestre 2013.

 

 

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