La chirurgie du cancer du rectum consiste à réaliser une exérèse rectale appelée aussi proctectomie associée à l’exérèse du mesorectum. Ce tissu graisseux qui entoure le rectum et contient les vaisseaux sanguins et les ganglions lymphatiques peut aussi être envahi par la tumeur. En retirant le mesorectum, on réduit le risque de récidive locale.

Il existe différents types de chirurgie du cancer du rectum. Le type de chirurgie pratiqué dépend de la localisation de la tumeur et plus précisément de sa distance par rapport à l'anus. On distingue les tumeurs du haut rectum distantes de 10 à 15 centimètres de l'anus, les tumeurs du moyen rectum (5 à 10 centimètres de l'anus) et les tumeurs du bas rectum (moins de 5 centimètres de l'anus).

Dans le cas des tumeurs du haut rectum

Le chirurgien retire le côlon sigmoïde et le tiers supérieur du rectum en respectant une marge de tissu sain sous la tumeur (au moins 5 cm). La continuité digestive est rétablie par la réalisation d’une anastomose – une couture – entre le côlon et le rectum restant, à l’aide d’instruments d’agrafages.

Le plus souvent, il n’est pas nécessaire de réaliser une stomie de protection. Ce dispositif qui consiste à raccorder le côlon ou l'iléon à la peau de l'abdomen permet de dériver temporairement les selles afin de favoriser la cicatrisation de la couture.

Dans le cas des tumeurs du moyen rectum

Le chirurgien retire tout le rectum et tout le mesorectum. La continuité digestive est rétablie par une couture entre le côlon et l’anus. Le chirurgien réalise, le plus souvent, un « réservoir colique » afin de remplacer le rectum et améliorer le résultat fonctionnel postopératoire. Par ailleurs, une stomie temporaire de protection est réalisée systématiquement afin de favoriser la cicatrisation de la couture entre le côlon et l’anus. Après un délai de 6 à 12 semaines, une nouvelle opération est programmée pour refermer la stomie et permettre d'évacuer à nouveau les selles par la voie naturelle.

Dans le cas des tumeurs du bas rectum

Le chirurgien retire le rectum mais aussi, le plus souvent, l’anus et le sphincter de l’anus. Dans ce cas, il n’est pas possible de réaliser la couture entre le côlon restant et le périnée (région située entre l'anus et les parties génitales). Une colostomie ou, le plus souvent, une iléostomie définitive est donc réalisée.

> Voir la fiche La stomie

Certains chirurgiens spécialisés en chirurgie colorectale peuvent conserver l’anus, même pour des tumeurs situées dans la partie très basse du rectum. Ils utilisent une technique particulière appelée dissection intersphinctérienne qui consiste à ne retirer que la partie interne du sphincter de l’anus.

Cette technique peut permettre d’éviter une stomie définitive mais elle présente un risque de troubles de la continence anale.

Dans le cas d’une propagation vers les organes voisins

Lorsque la tumeur s'est propagée aux organes voisins de la cavité du pelvis comme la vessie ou l’urètre, la prostate, les ovaires, le vagin ou l'utérus, en plus de l’exérèse de la tumeur du rectum, le chirurgien enlève également les organes touchés ainsi que les ganglions lymphatiques régionaux.

Lorsque la vessie est retirée, le chirurgien est amené à créer une stomie urinaire. Cette intervention aussi appelée urétérostomie consiste à raccorder les uretères, canaux qui conduisent l’urine du rein à la vessie, à la peau de l'abdomen. Le plus souvent, c'est l'intervention de Bricker qui est réalisée. Elle consiste à raccorder les uretères à un petit segment d'intestin grêle qui a été isolé et relié à la peau.

L'urine est ensuite recueillie par l'orifice de stomie situé à la surface de la peau, à l’aide d’une poche spéciale. Ce type de chirurgie n’est pas réalisé systématiquement ; il est appliqué au cas par cas.